¿Está indicada la vacunación contra el papiloma humano en el adulto joven?

Acude a la consulta una mujer de 29 años de edad, presenta desde hace un año lesiones genitales localizadas en los labios mayores compatibles con lesiones por el papiloma virus (VPH). Derivada al Servicio de Ginecología se confirma la etiología. La paciente vive en Barcelona con una pareja estable desde hace 5 años. Su compañero presenta una lesión compatible con una verruga a nivel de la ingle desde hace un año, que podría corresponder también a una lesión del VPH.

Consulta de su médico de familia, si deben vacunarse ambos contra el virus del papiloma.

Introducción

La familia del virus del papiloma humano (VPH) incluye más de 150 tipos de virus, de los cuales aproximadamente 40 se transmiten por contacto sexual y pueden infectar la piel y mucosas del área anogenital, oral y del tracto respiratorio superior, tanto en hombres como en mujeres.

Se asocian a cánceres o lesiones precancerosas de alto grado 12 serotipos: 16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59. Otros, como los tipos 6 y 11, se asocian a procesos benignos como verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente.

Aproximadamente, el 80% de la población femenina está expuesta al VPH en algún momento de su vida, pero la infección suele ser transitoria y desaparece en el 90% de los casos entre los 12 y los 24 meses.

Menos del 1% de las infecciones por los tipos de alto grado acaban desarrollando un cáncer de cuello de útero.

Se estima que el VPH es el agente causal del 5% de los casos de cáncer en humanos.  La infección por VPH es causa necesaria para el desarrollo de cáncer de cérvix (CC) y está relacionada con una elevada proporción de cánceres de ano, vulva, vagina, pene y orofaringe.

Estudios europeos estiman que los VPH 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70% de los CC y de una fracción variable de los cánceres de vulva, vagina, pene, ano y orofaringe; y los tipos VPH 6 y 11, del 90% de verrugas genitales y de los casos de papilomatosis respiratoria. Si los 4 tipos previos añaden 5 tipos oncogénicos más (31/33/45/52/58), estos 9 tipos están relacionados con el 89% de los cánceres anogenitales y el 82% de las lesiones precancerosas de alto grado asociadas a VPH en estas localizaciones.

A pesar de que el VPH es un factor necesario para el desarrollo y progresión del CC, no es un factor suficiente. La respuesta inmunológica a la infección del VPH es un cofactor crucial en esta progresión (genotipos y variantes virales, carga viral, inmunosupresión). Otros cofactores que aumentan la probabilidad de padecer un CC son el tabaco, la multiparidad o el uso prolongado de anticonceptivos orales. Las infecciones cervicovaginales por clamidia y el virus del herpes simple también se consideran cofactores.

También conocemos que la resolución espontánea de la infección parece que ofrece un cierto grado de protección frente a futuras reinfecciones por el mismo tipo de VPH.

La vacuna

Actualmente se disponen de 3 vacunas:

  • Cervarix®: contiene los tipos VPH 16 y 18.
  • Gardasil®: VPH 16, 18, 6 y 11.
  • Gardasil 9®: VPH 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 6 y 11.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) acordó la inclusión de la vacuna contra el VPH en el calendario de vacunaciones del SNS en los años 2007-2008. El acuerdo actualmente (2016), especifica que la vacuna se debe administrar con 2 dosis sólo a las niñas de 12 años de edad.

La vacuna está indicada únicamente para uso profiláctico y no tiene efecto sobre las infecciones por VPH activas o sobre la enfermedad clínica ya existente. La vacuna no ha demostrado tener un efecto terapéutico.

Además de las chicas vacunadas sistemáticamente, la vacunación puede ser de utilidad en otros grupos de población. Actualmente en España algunas comunidades autónomas ofrecen la vacunación a determinados grupos de riesgo. En Cataluña, la vacunación selectiva se ofrece hasta los 26 años de edad para los siguientes grupos de riesgo:

La infección del VPH tiene una estrecha relación con la edad de inicio de las relaciones sexuales. En la mayoría de los casos la infección tiene lugar entre los 15-25 años de edad.

En el documento de Consenso de 2011 sobre la vacunación contra el VPH firmado por 9 Sociedades Científicas Españolas, incluyendo la Asociación Española de Pediatría (AEP), se ofrece información ampliada sobre inmunogenicidad, eficacia, efectividad y seguridad, así como unas recomendaciones finales, utilizando el sistema GRADE:

La vacuna también está indicada para la prevención de verrugas genitales (condiloma acuminata) relacionadas causalmente con tipos específicos del VPH (VPH6 y VPH 11), pero las verrugas genitales no son lesiones cancerosas. No ha demostrado su eficacia para disminuir la incidencia de cáncer.

Las dudas sobre la vacunación de los  niños y jóvenes se basan principalmente en que los tipos de VPH 16 y 18 también se asocian a otros cánceres anogenitales (vulva, vagina, pene y ano), pero en mucha menor frecuencia que en el CC.

No hay datos sobre la eficacia de las vacunas de VPH en la prevención del cáncer orofaríngeo.

Existen diferencias llamativas respecto a la posición sobre la vacunación frente al VPH de las diferentes Agencias de Salud Pública de los países en Europa:

  • Se contempla en todos los países en niñas, aunque difieren en las edades de vacunación, número de dosis (2 o 3 dosis) y tipo de vacuna a administrar.
  • En algunos países solo está recomendada y obligatoria, exclusivamente en Letonia.
  • No está financiada en Polonia ni Rumania; en la República Checa, a partir de los 17 años y en Grecia, a partir de los 18 años.
  • La contemplan también para los niños en Austria, Croacia, República Checa y Liechtenstein.

La vacunación de los niños y adolescentes se realiza también en Australia, Canadá y Estados Unidos. En Europa, además de los citados, están valorando su inclusión en Bélgica, Italia, Suiza, Reino Unido y Alemania.

En España, la vacunación financiada está contemplada en Asturias y Cataluña en los casos de varones adolescentes y jóvenes que practican sexo con otros hombres.

Respuesta del caso clínico

  • La vacuna del VPH no ha demostrado tener un efecto terapéutico.
  • Con la información de la que disponemos actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar la vacunación contra el VPH. En el caso de los chicos, en Cataluña no estaría indicado.
  • Según el Consenso de Sociedades Científicas Españolas (2011) hasta los 26 años se podría vacunar para la prevención de las verrugas genitales (B, débil a favor).
  • En cuanto a las chicas, la vacunación tampoco se indicaría por edad y por no formar parte de los grupos de riesgos recomendados en Cataluña.

Pero según el Consenso de Sociedades Científicas Españolas (2011) se podría recomendar después del tratamiento de las verrugas genitales que presenta (B, fuerte a favor).

Se aconseja mantener la realización de medidas profilácticas, las revisiones ginecológicas periódicas y evitar conductas sexuales de riesgo.

Pese a que los datos no son determinantes, parece que la utilización del preservativo ofrece una elevada, aunque no completa, protección frente a la infección y el desarrollo de neoplasias cervicales y verrugas genitales.

La vacuna del VPH ha demostrado reducir las lesiones benignas y premalignas pero no ha demostrado todavía su eficacia para disminuir la incidencia del cáncer (y evidentemente tampoco su mortalidad). Además todavía quedan cuestiones por resolver, por ejemplo durante cuánto tiempo se mantendrá la seroprotección de la vacunación, si serán necesarias dosis de refuerzo, si es necesario extender la vacunación a los hombres o si pueden o deben vacunarse las mujeres con una edad superior a la actualmente autorizada.

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Carmen Asensio Ostos. Farmacóloga clínica. Fundació Institut Català de Farmacologia. Barcelona. Consultora del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

Jordi Espinàs Boquet. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

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