¿Novedades en el tratamiento del dolor neuropático?

Se estima que el dolor neuropático (DN) puede afectar un 2-3 % de la población.

Entre las causas desencadenantes, se incluyen la diabetes (polineuropatía sensitiva, mononeuropatía o neuropatía autonómica), el herpes zoster, el síndrome de compresión radicular (ciatalgia, túnel carpiano, etc.), los traumatismos, las amputaciones, las neoplasias, el accidente vascular cerebral (AVC) y otras patologías, como el síndrome de Guillain-Barré o la esclerodermia.

Aunque en los últimos años no ha habido grandes novedades en el arsenal terapéutico del DN, recientemente se han publicado dos revisiones: INFAC1 y BIT2 que desearíamos compartir con vosotros y vosotras, dado que destacan algunos cambios y aportan algo de luz en el difícil manejo de este problema de salud.

  • Nueva definición de dolor neuropático3. En 2011, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) definió el DN como el «dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, a nivel central o periférico», eliminando el término anterior de «disfunción». Esta modificación deja fuera algunos síndromes de fisiopatología incierta como la fibromialgia, la distrofia simpática refleja o la lumbalgia crónica sin radiculopatía.
  • Se ha demostrado que a menudo se utilizan medicamentos para el DN en situaciones en las que no están indicados4. En consecuencia, el tratamiento del dolor es con frecuencia poco satisfactorio, lo que repercute en una pérdida de calidad de vida para los pacientes.

Conocer la naturaleza del dolor y su fisiopatología subyacente, la relación entre el dolor y la lesión o la enfermedad del sistema somatosensorial y confirmar si la localización es anatómicamente consistente con una lesión neurológica, es importante para establecer una estrategia adecuada de tratamiento.

Para el diagnóstico es fundamental:

  • La anamnesis: historia sugestiva de lesión neurológica relevante (herpes zoster, lesión traumática en el nervio), descripción del tipo de dolor (quemante, punzante o presencia de entumecimiento, hormigueo, etc.), y su distribución. Es importante la escala visual analógica (EVA) en el momento del diagnóstico, pero también para efectuar su seguimiento. Conocer la calidad de vida del paciente.
  • La exploración física (hipoalgesia, hipoestesia, alodinia).
  • Las pruebas complementarias para confirmar a nivel de certeza «definitiva» (electromiograma, tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM], etc.).

Consideraciones generales al tratamiento

El tratamiento del DN es complejo. Constatamos que pacientes que presentan la misma etiología no responden igual a los mismos fármacos2. Por tanto, no se puede hablar de un tratamiento único y específico del DN. Además, menos de la mitad de los pacientes tratados consiguen mejorías significativas del dolor, y en la mayoría de casos, la mejora es parcial.

Por esta razón, es importante informar al paciente de que no existe un único tratamiento y que cada persona responde de forma distinta, lo que obliga a efectuar ensayos terapéuticos de fármacos y dosis. También se informará de los efectos indeseables y de cómo estos pueden afectar a otros problemas de salud, y se pactará la periodicidad y sistemática de comunicación con el médico de familia si estos problemas surgen o si el control del dolor no es satisfactorio.

En caso de falta de respuesta o toxicidad, se recomienda retirar y cambiar a una alternativa terapéutica de manera consensuada con el paciente. Cuando la respuesta es parcial, se aconseja añadir una segunda opción. Es importante utilizar fármacos con mecanismos de acción complementarios.

Sin olvidar las alternativas no farmacológicas (como ejercicio físico, terapia cognitivo-conductual, etc.) que pueden ayudar a mejorar y afrontar el dolor1.

Propuesta terapéutica

INFAC basa sus recomendaciones para el tratamiento del DN en los resultados del metanálisis del NeuPSIG5.

Como criterios de selección consideran la evidencia (recomendación para su uso), la eficacia (número necesario a tratar [NNT]) y la toxicidad (número necesario para dañar [NNH]), obteniendo este resultado:

  • Como tratamiento de primera línea (priorizando el NNT):
    • Amitriptilina: 25-150 mg/día (1-2 dosis).
    • Gabapentina: 1.200-3.600 mg/día (3 dosis).
    • Duloxetina: 60-120 mg/día (1 dosis).
    • Pregabalina: 300-600 mg/día (2 dosis).
  • Como tratamiento de segunda línea:
    • Tramadol.
    • Opioides mayores.
    • Otros (no concluyentes): parches anestésicos y toxina botulínica subcutánea (sc).

Las recomendaciones del NeuPSIG sobre los fármacos considerados de primera línea son consistentes con otras guías de práctica clínica (GPC), como la del NICE6 y la de la Sociedad Canadiense del Dolor7.

Amitriptilina: se considera una primera opción tanto para el DN de origen central como el periférico. Se debe tener en cuenta las precauciones en mayores de 65 años por sus efectos adversos (sedación, confusión, ataxia) y anticolinérgicos (boca seca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa) y en pacientes con cardiopatía (hipotensión ortostática y taquicardia). Cabe destacar que en muchas ocasiones la dosis efectiva y la duración del tratamiento son reducidas (por ejemplo, en la polineuropatia distal simétrica).

Si los antidepresivos tricíclicos (ATC) no son eficaces o no se toleran, se recomienda considerar un inhibidor de recaptación de serotonina/noradrenalina (IRSN).

Duloxetina: es el fármaco IRSN con mayor evidencia y, por tanto, el más recomendado, aunque los estudios se han realizado principalmente en neuropatía diabética. La dosis habitual es de 60 mg/día. Dosis superiores presentan más efectos adversos sin beneficio clínico adicional. Por tanto, sería la alternativa a la amitriptilina en la neuropatía diabética.

Gabapentina y pregabalina: comparten el mismo mecanismo de acción y perfil de efectos adversos. Presentan bajo perfil de interacciones, pero dependen de la función renal, por lo que requieren reducción de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Pueden producir dependencia y conductas de abuso. Pregabalina tiene la ventaja de la pauta dos veces/día. Gabapentina tiene un NNH más favorable y menor precio. Su posología, según la ficha técnica actual, sería 300 mg/día, y aumentar cada día según la tolerancia hasta 300 mg/8 horas (siendo 3.600 mg/día la dosis máxima). Consideramos que la prudencia debe prevalecer y que esta pauta debería consensuarse con el paciente.

Tramadol: la evidencia sobre su eficacia es de calidad moderada en el tratamiento del DN. Su menor tolerabilidad y seguridad lo sitúan como segunda línea de tratamiento.

Se considera que los opioides mayores (morfina y oxicodona) son la tercera línea de tratamiento, principalmente debido a sus problemas de seguridad. La Guía NICE, sin embargo, recomienda no utilizar la morfina fuera del ámbito especializado y por la falta de evidencia, sobre todo si se mantienen a largo plazo. Las formas de liberación inmediata de fentanilo no han sido evaluadas en el DN y solo están indicadas para el dolor irruptivo en pacientes oncológicos que lleven un opioide de base.

Parches de lidocaína: la lidocaína transdérmica es el principio activo que más ha aumentado su gasto en receta en los últimos años, lo que ha llevado a las autoridades sanitarias a establecer el visado como condición para su financiación por el Sistema Nacional de Salud a partir del 1 de noviembre de 2018. A pesar de que su única indicación autorizada en ficha técnica es el alivio sintomático del dolor en la neuralgia postherpética, su uso se extiende a otros tipos de dolor (uso off-label) sin que la evidencia disponible hasta el momento permita determinar con claridad su papel en terapéutica. Cochrane coincide en valorar como baja la calidad de la evidencia para la lidocaína.

Otras formulaciones de lidocaína tópica (crema o gel) tampoco disponen de suficiente evidencia para apoyar su uso en el dolor neuropático. Hay que tener en cuenta además que, en el caso de EMLA®, se han descrito casos de metahemoglobinemia en pacientes en los que se usó sobre superficies extensas de piel (Alerta AEMPS 2012/08).

Algunas guías8 reservan los parches de capsaicina, en entornos especializados, en el DN periférico localizado cuando los tratamientos anteriores no son eficaces o si no se tolera la vía oral o sistémica.

Otros tratamientos

Carbamazepina es el fármaco de elección en neuralgia del trigémino, pero su evidencia en otros tipos de DN es escasa.

También el papel de los cannabinoides es poco claro. NeuPSIG realiza una recomendación débil en contra de su uso, aunque dispone de un estudio con resultados positivos en neuropatía asociada a esclerosis múltiple.

La toxina botulínica A podría tener un papel en neuropatía periférica localizada como tratamiento de tercera línea, en la atención especializada.

Destacamos que los estudios no recomiendan ni los antinflamatorios no esteroideos (AINE), ni los corticoides (no mostraron diferencias respecto a placebo), ni las benzodiacepinas (por aumento del riesgo de intoxicación, dependencia y muerte por intoxicación aguda en combinación sobre todo con los opiáceos y otros fármacos psicotrópicos).

Terapia combinada

La evidencia sobre la terapia combinada no es muy abundante. Algunas GPC recomiendan que se combinen dos fármacos con diferente mecanismo de acción, a dosis menores, con el objetivo de conseguir mejor control del dolor, disminuir los efectos adversos o ambas cosas9,10.

La revisión de NeuPSIG9 analiza siete ensayos clínicos que comparan el tratamiento combinado frente a monoterapia, con resultados discrepantes, por lo que su recomendación es no concluyente. No obstante, los autores afirman que la combinación de amitriptilina o duloxetina con gabapentina o pregabalina puede ser una alternativa al incremento de dosis para los pacientes que no responden a dosis moderadas en monoterapia. Debido a los efectos sedantes de los ATC, sería útil cuando hay alteración del sueño.

Como tercer escalón en el BIT2, proponen tramadol/opiáceos. Consideramos que deben evaluarse sus efectos indeseables, calidad de vida y comorbilidad, y consensuar la pauta con el paciente.

Algunos tipos de dolores agudos o crónicos pueden ser mixtos (nociceptivo y neuropático), como sería el caso de la ciatalgia. Esta situación es todavía (si es posible) más compleja, porque aquí las posibilidades de tratamiento y, con ellas, los efectos indeseables e interacciones se multiplican.

Conclusiones

  • El tratamiento farmacológico es eficaz en menos de la mitad de los pacientes con DN. En muchos casos solo será posible conseguir un alivio parcial.
  • Los fármacos son parte de un plan global e individualizado para el alivio del DN.
  • Es importante informar al paciente sobre la variabilidad de la eficacia y tolerabilidad del tratamiento que puede comportar el ensayo de diferentes fármacos y dosis. Consensuar los cambios, la periodicidad y la forma de contacto.
  • Si además de considerar la evidencia, la toxicidad y la comodidad, también consideramos el precio (criterios de selección de la Guía Terapéutica en Atención Primaria[GT] de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria [semFYC]), los fármacos de primera línea en el tratamiento del DN son: 1) amitriptilina, 2) gabapentina, 3) pregabalina, y 4) tramadol/opiáceos.
  • Siguiendo los mismos criterios de la GT de la semFYC, la combinación que cuenta con mayor evidencia y consenso sería: amitriptilina + gabapentina. Como tercer escalón, estaría indicado el tramadol y, en casos excepcionales, los opioides fuertes (morfina).
  • La carbamazepina sigue siendo el tratamiento de elección de la neuralgia del trigémino.

Bibliografía

  1. Fármacos en dolor neuropático: puesta al día. INFAC. [Internet.] 2018;26(8):66-75. Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2018/es_def/INFAC_Vol_26_8_dolor%20neuropatico.pdf
  2. Rodríguez R, Llop R. Tractament farmacològic del dolor neuropàtic: actualització i controvèrsies. BIT. [Internet.] 2019;30(3):14-9. Disponible en:http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/butlleti_informacio_terapeutica/documents/arxius/BIT-vol-30-n3-Tractament-farmacologic-del-dolor-neuropatic.pdf
  3. IASP Terminology. [Internet.] Disponible en: http://www.iasp-pain.org/terminology?navItemNumber=576#Neuropathicpain
  4. Neuropathic pain: diagnosis and treatment today. NPS Medicinewise News. [Internet.] March 2018. Disponible en: https://cdn0.scrvt.com/08ab3606b0b7a8ea53fd0b40b1c44f86/07f7c27169bb23c8/1d249d6217dd/NPS1992_MW_News_NP_v2.pdf
  5. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. [Internet.] 2015; 14:162-73. Disponible en: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S1474-4422%2814%2970251-0 Appendix: https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S1474442214702510-mmc1.pdf
  6. Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings. Clinical guideline [CG173]. [Internet.] London: National Institute for Health and Care Excellence (UK). November 2013. Last updated: February 2017.
  7. Moulin DE, Boulanger A, Clark AJ, Clarke H, Dao T, Finley GA, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: Revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag. [Internet.] 2014;19 (6):328-35. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4273712/pdf/prm-19-328.pdf
  8. Recomanacions de possibles alternatives farmacològiques, autoritzades i finançades pel Sistema Nacional de Salut, als apòsits adhesius de lidocaïna al 5% (Versatis®), segons les principals guies de pràctica clínica. [Internet.] Barcelona: Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2018. http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/8_Informes_tecnics_sobre_medicaments/Recomanacions-de-possibles-alternatives-farmacologiques-a-Versatis-amb-financament-pel-SNS_resum-guies-practica-clinic_v-1.2.pdf
  9. Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA, Gilron I. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. [Internet.] Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art. No.: CD008943.DOI: 10.1002/14651858.CD008943.pub2. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008943.pub2/epdf/standard
  10. Holbech JV, Jung A, Jonsson T, Wanning M, Bredahl C, Bach FW. Combination treatment of neuropathic pain: Danish expert recommendations based on a Delphi process. Journal of Pain Research. [Internet.] 2017;10:1467-75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5499948/pdf/jpr-10-1467.pdf

Jordi Espinàs. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

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