Medicina Basada en la Evidencia. ¿Crisis o cambio de paradigma?

“Lo que no se ha examinado imparcialmente no se ha examinado bien. El escepticismo es por lo tanto el primer paso hacia la verdad” 

(Denis Diderot, filósofo)

A finales del pasado siglo y ante la crisis de la Medicina tradicional, irrumpió de manera ilusionante la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Para dar respuesta a las necesidades de salud de los pacientes, era preciso cambiar a un nuevo paradigma que garantizara el análisis de la ingente información creciente, ofreciera una sistematización y una jerarquización de los conocimientos y garantizara la mejor respuesta ante los escenarios clínicos.

Gordon Guyatt fue quien utilizó el término MBE por primera vez en 1991 y, posteriormente, el Evidence Based Medicine Working Group sentó sus bases en un artículo en el Journal of the American Medical Association (JAMA)1. Sin embargo, es al profesor David Sackett a quien debemos la definición de la MBE: «la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente2».

Durante los siguientes años, se desarrollaron herramientas y recursos para ayudar a los clínicos en el proceso de incorporación de esta estrategia a su práctica clínica: colaboración Cochrane, Guías de Práctica Clínica (GPC), herramientas de lectura crítica, servicios de preguntas clínicas, revistas secundarias, bancos de CATS, etc.; que facilitaron la expansión y aplicación de la MBE.

Estas herramientas sentaron las bases de uso de la MBE, apoyándose en sus enormes fortalezas: disminución de la amplia variabilidad injustificada en la atención médica, reducción de la brecha entre la generación del conocimiento y su aplicación, estimulación de la evaluación crítica del conocimiento establecido y la práctica reflexiva, aprendizaje de las estrategias de búsqueda y recuperación de la información, entre otras. La justificación de la utilidad de la MBE para la práctica clínica del médico de familia puede valorarse en un interesante estudio cualitativo realizado sobre profesionales de nuestro entorno laboral3.

Razones para una crisis

A partir del año 2006 empezaron las críticas a la MBE, como consecuencia de sus innegables debilidades:

  • La «marca» MBE se malogró por intereses creados por la industria farmacéutica y tecnológica, que por extensión se trasladaba a algunas GPC.
  • Ausencia de evidencia en muchas áreas de la práctica.
  • Beneficios basados en la significación estadística, pero marginales en la clínica. El abuso de variables subrogadas y estudios de no inferioridad.
  • Importancia minimizada del papel del paciente y la experiencia clínica.
  • Guías de práctica clínica pobres que no se adaptan al paciente real complejo.
  • Ausencia de ensayos clínicos que demuestren la eficacia de la MBE para mejorar los resultados clínicos de los pacientes.

Estas debilidades facilitaron la tergiversación y el abuso de la marca «basado en la evidencia» y llevaron a las críticas vertidas sobre la MBE en los últimos años, cuestionando su valor y eficacia. La crisis de la MBE resultaría de la corrupción de la marca y malinterpretación de sus principios y metodología, que han hecho que el colectivo profesional se pregunte si esta crisis justifica el abandono de la metodología4.

Algunas posibles soluciones

La respuesta a muchas de estas dudas podemos encontrarla en documentos clarificadores como el publicado por Trisha Greenhalgn en el British Medical Journal5. En su artículo reflexiona sobre el papel de la industria farmacéutica que está cada vez más abocada a manejar la agenda de investigación. Su influencia se plasma en decisiones sobre qué enfermedad o «preenfermedad» tratar o la elección de las medidas de resultado para el establecimiento de «la eficacia» (con frecuencia variables subrogadas o combinadas). Por si fuera poco, habitualmente también deciden qué estudios o ensayos se deben o no publicar. No obstante, Greenhalgn no se queda en el simple análisis de la situación y propone reenfocar la MBE para que las decisiones se asienten en tres principios: valorar críticamente la mejor evidencia disponible, incorporar además la experiencia del profesional y tener en cuenta también las preferencias y el contexto del paciente. Un enfoque como el ofrecido por Victor Montori en su Medicina mínimamente impertinente6, puede aproximarnos a una MBE que responda a un nuevo paradigma que permita incorporar un modelo más acorde con la actual realidad social (figura  1).

Es evidente que la MBE ha servido para poner un poco de orden pero no ha conseguido meterse en la rutina diaria del médico de a pie. Como dice Haynes, la MBE nos debería brindar fuentes de informaciones relevantes, confiables y sobre todo fáciles de leer. Un interrogante que surge es cómo hacer para que la industria farmacéutica no utilice nuevamente sus artilugios para beneficiarse de los intentos para conseguir una MBE real.

MBE ¿crisis o cambio de paradigma?

A esta pregunta se le dió respuesta en el Congreso Evidence Live organizado por el British Medical Journal y el Centro para la Medicina Basada en la Evidencia del Departamento de Atención Primaria. En esta reunión se ofrecieron soluciones para reenfocar la MBE en un manifiesto accesible7. A destacar entre ellas algunas recomendaciones:

  • Aumentar el papel de los pacientes y profesionales sanitarios en la investigación.
  • Incrementar el uso sistemático de la evidencia existente.
  • Conseguir que la investigación clínicamente relevante sea replicable y accesible a los usuarios.
  • Reducir los conflictos de interés, sesgos y prácticas cuestionables en investigación.
  • Regular los medicamentos y los dispositivos médicos de manera transparente e independiente.
  • Elaborar Guías de Práctica Clínica independientes y más fáciles de utilizar.
  • Educar a profesionales, gestores y pacientes (usuarios) en el concepto de un sistema de salud basado en evidencias para la toma de decisiones compartidas.
  • Sensibilizar sobre la utilidad e importancia de la MBE a la siguiente generación de líderes sanitarios.

En resumen, la MBE ha supuesto un gran avance en la práctica clínica habitual respecto al paradigma de la medicina tradicional; disminuyendo la variabilidad clínica, promoviendo la autonomía de los profesionales y evaluando de forma crítica y jerarquizada los conocimientos para solventar y garantizar la toma de decisiones más eficiente. Sin embargo, también se han mostrado sus sombras y debilidades, la falta de evidencia ante situaciones complejas, la manipulación de la marca «basado en la evidencia» con fines comerciales o interesados y la «infoxicación» que nos invade.

Es posible que a algunos la MBE les haya decepcionado por no cumplir los objetivos que se había marcado en un principio. Corremos el peligro, como se comenta en un artículo reciente del British Medical Journal8, de olvidar que el uso de la mejor evidencia implica que esta debe estar sujeta a juicio y que existe un peligro de «estandarización» de la asistencia que puede hacer que se olvide la vertiente individual, las preferencias del paciente e incluso puede llevarnos a proteger acciones que pueden resultar dañinas.

Una reflexión final

La solución no es denostar, menospreciar, sustituir ni abandonar la MBE, y menos en nuestro medio en el que su implantación no era mayoritaria, sino mejorarla. Quizás una solución sea la llamada «MBE real», que considera las prioridades del paciente y la necesidad de aplicar la evidencia disponible de forma individualizada, teniendo en cuenta la relevancia clínica y no sólo la significación estadística.

Bibliografía

  1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. 1992 Nov 4; 268(17):2420-5.
  2. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. 1996 Jan 13;312(7023):71-2.
  3. Calderón C, Sola I, Rotaeche R, Marzo-Castillejo M, Louro-González A, Carrillo R, González AI, Alonso-Coello P. EBM in primary care: a qualitative multicenter study in Spain. BMC Fam Pract. 2011 Aug 9;12:84. doi: 10.1186/14712296:12-84.
  4. Ortega Páez E. ¿Sigue vigente hoy día la medicina basada en la evidencia? Rev Pediatr Aten Primaria. 2018; 20: 323-8
  5. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N; Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014 Jun 13; 348: g3725. doi: 10.1136/bmj.g3725.
  6. May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. 2009 Aug 11; 339: b2803. En: https://minimallydisruptivemedicine.org/
  7. Heneghan C, Mahtani KR, Goldacre B, Godlee F, Macdonald H, Jarvies D. Evidence based medicine manifesto for better healthcare: A response to systematic bias, wastage, error and fraud in research underpinning patient care. Evid Based Med. 2017 Aug; 22(4): 120-122. En: https://ebm.bmj.com/content/ebmed/early/2017/07/18/ebmed-2017-j2973rep.full.pdf
  8. Accad M, Francis D. Does evidence based medicine adversely affect clinical judgment? 2018 Jul 16; 362: k2799. doi: 10.1136/bmj.k2799. PubMed PMID: 30012642.

Juan Francisco Menárguez Puche. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria y del GdT de MBE de la semFYC.

Juan Antonio Sánchez Sánchez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. GdT de MBE de la semFYC.

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