Trastornos conductuales de la demencia. Evita los fármacos

Según la International Psychogeriatric Association (IPA)1, los  síntomas psicológicos y conductuales de las demencias comprenden una serie de síntomas no cognitivos relacionados con la alteración de la percepción, el contenido del pensamiento, el ánimo y la conducta, que pueden presentarse en las personas afectadas de demencia, y que constituyen parte de la expresión de la enfermedad.

Tratamiento no farmacológico

Lo primero que se ha de valorar es si hay una causa subyacente que pueda ser tratada, como el dolor, la fiebre, el estreñimiento, la deshidratación, caídas recientes, situación ambiental (cambio reciente de domicilio, ruidos, falta de luz, relación con el cuidador), automedicación, etc., por citar algunas frecuentes en esta población.

La Guía terapéutica (GT) semFYC recomienda  el tratamiento no farmacológico como primera elección ante los trastornos conductuales asociados a la demencia.

Las intervenciones no farmacológicas son múltiples y muy variadas, y muchas de ellas resultan difíciles de aplicar en la práctica clínica.

Se han investigado entre otras: entrenamiento específico a cuidadores, intervenciones conductuales, intervenciones en el entorno, Bright Light Therapy, intervenciones basadas en actividades, musicoterapia, masajes, digitoterapia, acupuntura, estimulación multisensorial, aromaterapia; todas con baja o nula evidencia. De todas ellas, parece que las más eficaces son las centradas en educación y entrenamiento para la resolución de problemas y afrontamiento del estrés a los cuidadores y/o familiares2,3.

Tratamiento farmacológico

La GT recomienda el uso de fármacos en caso de ansiedad, depresión e insomnio, y si hay agitación y/o delirio, aconseja administrar haloperidol 0,5-3 mg/día, y si hay mala tolerancia, risperidona 0,25-2 mg/día. Las dosis iniciales de los fármacos deben ser bajas y los incrementos pequeños, optimizando la dosis. No hay más mejoría a dosis más altas y se asocian a mayor riesgo de caídas y de reacciones adversas. En el paciente que ha presentado agitación y/o delirio, si se han controlado los síntomas, no está justificado mantener el tratamiento más de 4-8 semanas, ya que su retirada no comporta una recidiva de los síntomas, ni empeoramiento cognitivo y/o funcional.

Centrándonos en el uso de fármacos en caso de agitación, agresividad y psicosis, en nuestro medio solo estos dos fármacos tiene indicación aprobada. La Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado ningún medicamento para los trastornos conductuales en la demencia, y Reino Unido, Canadá y Australia solo tienen aprobada la risperidona para la agitación y la psicosis.

Recientemente, han sido publicados excelentes documentos sobre el empleo de los neurolépticos4,5. En estos trabajos se revisan la artificial e interesada separación entre neurolépticos típicos y atípicos, así como su utilización inadecuada y excesiva. También se pone énfasis en que se administra de forma excesiva uso en determinados grupos poblacionales, como son, por ejemplo, los ancianos, en los que se ha demostrado la relación de estos fármacos con una mayor incidencia de ictus, deterioro cognitivo, infartos de miocardio, fractura de cadera y mayor mortalidad global. Además, los ancianos son especialmente sensibles a los innumerables efectos secundarios de estos fármacos. De forma generalizada, su utilización es mayor en pacientes ancianos y en los institucionalizados, con el agravante de un uso continuado.

En nuestro medio, el neuroléptico más utilizado en ancianos es la quetiapina, aunque no tiene indicación aprobada en esta patología y se ha demostrado que no tiene ningún efecto sobre la agresividad, la agitación y la psicosis en la demencia. Por otra parte, a pesar de ocasionar sedación, no ha demostrado ser útil en el insomnio6.

Otros neurolépticos como la olanzapina y aripripazol muestran escaso beneficio, comparados con placebo, y su relación riesgo-beneficio es desfavorable. Hay pocos datos sobre el resto de neurolépticos7.

Otros fármacos utilizados en la agitación y el delirio han sido los antidepresivos, sobre todo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). No está claro el beneficio de los antidepresivos en pacientes con demencia y depresión. Son pocos los estudios que se han hecho al respecto, y en ellos se ha observado un moderado-bajo beneficio sobre la agitación con la sertralina y citalopram a dosis altas de 30 mg, dosis, por otro lado, con elevados riesgos y efectos secundarios8. Otro antidepresivo cuyo empleo en ancianos se ha multiplicado en los últimos años es la trazodona; sin embargo, no hay suficiente evidencia para su uso tanto en los trastornos conductuales como en el insomnio, y es, además, un fármaco con gran número de interacciones medicamentosas9.

Otros fármacos como los antiepilépticos (ácido valproico, carbamacepina), los inhibidores de la colinesterasa y la memantina no han demostrado eficacia. Las benzodiacepinas, aunque pueden ser efectivas para tratar la agitación, no disponen de evidencia en esta población, favorecen las caídas y aumentan el deterioro cognitivo10.

La American Psychiatric Association11 da una serie de recomendaciones para el uso de neurolépticos en caso de trastornos conductuales en la demencia:

  • No utilizar neurolépticos como primera elección en el tratamiento de los síntomas conductuales de la demencia.
  • No prescribir neurolépticos sin una adecuada evaluación inicial y una apropiada monitorización regular.
  • Usar los neurolépticos en el tratamiento de la agitación o psicosis solo cuando los síntomas sean graves, peligrosos o causen importante estrés en el paciente o cuidadores.
  • Antes de iniciar el tratamiento, se ha de valorar, con el paciente, si es posible, o con los familiares o cuidadores, los beneficios y riesgos del tratamiento.
  • En caso de que el beneficio supere a los riesgos, iniciar el tratamiento con la mínima dosis efectiva y tolerada, realizando un seguimiento.
  • En caso de aparición de efectos secundarios significativos, valorar reducir o retirar la medicación.
  • Si después de 4 semanas a dosis adecuadas no hay mejoría, debe ser retirado.
  • En los pacientes con buena respuesta, la decisión de retirada debe ser acordada con el paciente (si es posible), la familia y los cuidadores. Y debe de haber un intento de disminución y/o retirada dentro de los 4 meses de inicio de medicación, salvo recaída de síntomas o que experiencias previas lo desaconsejen.

Conclusiones

En los síntomas conductuales de la demencia, es mejor no utilizar fármacos al menos de inicio. Los antipsicóticos son los que han mostrado más eficacia, y la demostrada ha sido moderada y a costa de importantes riesgos y efectos secundarios.  Pueden utilizarse a dosis bajas en aquellos casos en los que los síntomas provoquen mucho estrés para el paciente y/o la familia, y debemos valorar con ellos los riesgos y beneficios, procurando usarlos el menor tiempo posible, ya que la discontinuación no empeora los síntomas y su mantenimiento en el tiempo sí se asocia a aumento de la mortalidad.

Bibliografía

  1. The IPA Complete Guides to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. [Internet.] Disponible en: http://www.bsa.ualberta.ca/sites/default/files/____IPA_BPSD_Specialists_Guide_Online.pdf
  2. Behavioral disturbance in patients with dementia. [Actualizado: 22 de noviembre de 2016]. DynaMed Plus [Internet.] Disponible en: http://www.dynamed.com/login.aspx.
  3. Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. BMJ. [Internet.] 2015;350:h319. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4707529/?report=printable
  4. Procure evitar los neurolépticos fuera de la psiquiatría. Sobre todo los más nuevos. [Internet.] Disponible en: http://www.icf.uab.es/es/pdf/informacio/bg/bg301.17e.pdf
  5. Antipsicoticos: mala ciencia, pseudoinnovacion, prescripción desbordada y iatrogenia. Disponible en:http://www.icf.uab.es/es/pdf/informacio/bg/bg293-4.16e.pdf
  6. Farlow M, Shamliyan TA. Benefits and harms of atypical antipsychotics for agitation in adults with dementia. European Neuropsychopharmacology. 2017;27:217-31.
  7. Rajesh R, Tampi, Deena J. Tampi, Balachandran S, Srinivasan S. Antipsychotic use in dementia: a systematic review of benefits and risks from meta-analyses. Ther Adv Chronic Dis. 2016;7(5) 229-45.
  8. Seitz DP,Adunuri N,Gill SS, Gruneir A, Herrmann N, Rochon P. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD008191. doi: 10.1002/14651858.CD008191.pub2.
  9. Martinon-Torres G,Fioravanti M,Grimley EJ.  Trazodone for agitation in dementia. Cochran Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD004990
  10. Madhusoodanan S, Ting MB. Pharmacological management of behavioral symptoms associated with dementia. World J Psychiatr. 2014 December 22;4(4):72-9.
  11. The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients with Dementia. Disponible en: http://ajp.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/appi.ajp.2015.173501

José Antonio Castro Gómez. Miembro del comité editorial de la Guía terapéutica.