¿Es posible mejorar el empleo de antibióticos a través de tres preguntas?

¿Cuál es el problema?

El aumento progresivo de las resistencias a los antibióticos (ATB), junto a la escasez de alternativas terapéuticas por la falta de aparición de nuevos ATB, supone un importante problema de salud pública a nivel mundial1. Este problema se ve agravado en países como España donde las tasas de resistencias son muy superiores a las existentes en otros países de nuestro alrededor (figura 1)2.

Aunque los factores identificados como causantes del problema son diversos, el uso excesivo e inapropiado de ATB se sitúa entre los principales3,4. En cuanto al consumo de ATB, España también se coloca a la cabeza de los países vecinos (figura 2)5, lo que nos sitúa como uno de los países con un mayor consumo y altas tasas de resistencias.

Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado un documento que recoge un listado de las bacterias con mayor resistencia a ATB, consideradas como prioritarias por su repercusión a nivel mundial (después de valorar aspectos como la prevalencia de la resistencia y su tendencia, su transmisibilidad o su posible prevención y tratabilidad), para facilitar la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos eficaces en esas situaciones6. Esta realidad afecta a nuestra práctica clínica diaria donde, por ejemplo, nos encontramos casos de neumonías causadas por Streptococcus pneumoniae que no responden al tratamiento con penicilina o de Helicobacter pylori con resistencias que están ocasionando un replanteamiento de la terapia habitual; tema que ha sido motivo de una reciente entrada en este blog.

¿Puede un médico de familia contribuir a mejorar la situación?

Distintas instituciones han diseñado varias recomendaciones y estrategias, algunas enfocadas al ámbito de la Atención Primaria, para abordar el problema, pero muchas de ellas superan el nivel asistencial1,5,7,8. Además, la práctica clínica del médico de familia tiene unas características que inciden directamente sobre la indicación del uso de ATB y su adecuación: la incertidumbre diagnóstica, la carga de trabajo, el empirismo de los tratamientos, las expectativas de los pacientes, etc.

Existen algunas actuaciones o recomendaciones válidas para la práctica diaria que han probado su eficacia en este sentido, como la optimización de la información clínica, la utilización de métodos de diagnóstico rápido, la elección correcta del ATB, la prescripción diferida, la revisión periódica de las actuaciones, etc.  Se puede hacer un acercamiento a estas a través de tres preguntas:

1. ¿Es necesario pautar un antibiótico?

Antes de seleccionar el ATB, es preciso preguntarse previamente: ¿es necesario pautar un ATB?  La tabla 1 recoge algunas recomendaciones indicadas en dos documentos de semFYC sobre situaciones frecuentes en Atención Primaria donde no es preciso, por norma, pautar un ATB9,10, y, en la misma línea, en la web www.choosingwisely.org pueden consultarse distintas recomendaciones, emitidas por varias instituciones y sociedades internacionales, para no emplear ATB en múltiples situaciones clínicas.

Por otra parte, aunque los datos clínicos, la anamnesis y la exploración física, presentan limitaciones a la hora de poder establecer si un cuadro es de etiología bacteriana o no, sí que resulta de gran interés conocer la validez diagnóstica de los distintos síntomas y signos, o de un conjunto de los mismos o reglas de predicción (por ej., los criterios de Centor para faringoamigdalitis), ya que ello contribuirá al correcto diagnóstico y apoyará la decisión de si es necesario pautar o no un ATB y, por lo tanto, nos llevará a la reducción de la prescripción de estos en distintos procesos11,12.

Así mismo, la utilización de métodos de diagnóstico rápido, pruebas de fácil y rápida realización e interpretación sencilla, que complementan la anamnesis y la exploración, ayudan a conocer la etiología del proceso y contribuyen a la reducción del uso de ATB, existiendo claras evidencias en pruebas, como la tira reactiva de orina o la determinación antigénica del estreptococo beta-hemolítico del grupo A13,14.

2. ¿Cómo interpretar correctamente un cultivo y antibiograma?

Se trata de una herramienta básica en las estrategias de apoyo al uso adecuado de ATB. El antibiograma aporta información cualitativa en función de los valores estandarizados del European Committe of Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) y del Clinical Laboratory Stardards Institute (CLSI) con puntos de corte basados en propiedades microbiológicas, farmacocinéticas y de eficacia clínica, para definir la sensibilidad o resistencia de los diferentes gérmenes a cada ATB (tabla 2) y cuyo objetivo es predecir la eficacia clínica; también facilita información cuantitativa en forma de concentración mínima inhibitoria (CMI), que ayuda a seleccionar el ATB, su dosificación y vía de administración5,15,16.

 3. ¿Qué antibiótico elegir de forma empírica?

Cuando no disponemos de los resultados de un cultivo y antibiograma, la elección correcta del ATB empírico viene determinada por distintos aspectos, conexos entre sí, y relacionados con el germen causal, con las características del paciente y con los ATB disponibles (tabla 3). En los tratamientos empíricos, existen cuatro preguntas clave para determinar el ATB de elección:

  1. ¿Qué patógenos suelen ser responsables de ese tipo de infecciones?
  2. ¿Qué antibióticos suelen ser activos frente a esos patógenos en nuestro medio?
  3. ¿Qué antibióticos alcanzan niveles terapéuticos en la zona de la infección?
  4. ¿Tiene el paciente alguna característica que pueda determinar la elección de un ATB u otro?

Existen, además, dos vías de aproximación para la elección correcta del ATB; desde el fármaco y desde el diagnóstico.

Conocer los ATB que deberían de ser de uso común y prioritario en los procesos infecciosos comunes supone un primer paso hacia la elección correcta; en esta línea, recientemente la OMS ha publicado la 20ª edición de su listado de medicamentos esenciales donde los ATB aparecen agrupados en 3 categorías: uso prioritario, supervisados y reservados (tabla 4), incluyendo, además, las indicaciones principales de los ATB recomendados17.

El abordaje terapéutico desde el diagnóstico, especialmente en tratamientos empíricos, lo correcto es seguir las recomendaciones que proponen protocolos, guías de práctica clínica, etc. Aunque sería preferible basarse en las sugerencias locales que se ajusten a los perfiles específicos, estos no siempre están disponibles y hay que consultar aquellas de ámbito general como las guías de National Institute for Health and Care Excellence basadas en patologías o guías más centradas en el tratamiento como la Guía Terapéutica de semFYC (figura 3), o la editada por el Servicio Andaluz de Salud, Guía de Terapéutica Antimicrobiana.

Además, la revisión periódica de nuestra prescripción antibiótica, ya sea una revisión propia o externa, permite detectar puntos de mejora y contribuir a una mejor calidad de la misma18,19.

Bibliografía

  1. OMS. La contención de la resistencia a los antimicrobianos. Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos. OMS. Ginebra. 2005. Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js7922s/
  2. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2015. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2017. Disponible en: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-europe-2015.pdf
  3. Martínez-Martínez L, Calvo J. Desarrollo de las resistencias a los antibióticos: causas, consecuencias y su importancia para la salud pública. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Suppl 4):4-9. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28
  4. Llor C, Bjerrum L. Antimicrobial resistance: risk associated with antibiotic overuse and initiatives to reduce the problem. Ther Adv Drug Saf. 2014;5(6):229-4. http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2042098614554919
  5. AEMPS. Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de la resistencia a los antibióticos. 2.ª edición. Madrid: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS); 2015. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/publicaciones/publica/plan-estrategico-antibioticos/v2/docs/plan-estrategico-antimicrobianos-AEMPS.pdf
  6. WHO. Global priority list of antibiotic-resistant bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics. WHO. 2017. Disponible en: http://www.who.int/medicines/publications/global-priority-list-antibiotic-resistant-bacteria/en/
  7. Comisión Europea. Comunicación de la Comisión al Parlamento Europeo y al Consejo. Plan de acción contra la amenaza creciente de las resistencias bacterianas. Bruselas. 15.11.2011. COM(2011) 748. Disponible en: http://ec.europa.eu/dgs/health_food-safety/docs/communication_amr_2011_748_es.pdf
  8. Baos V, Barbero A, Diogène E, Eguilleor A, Eyaralar T, Ibáñez J, et al. Documento de consenso sobre la utilización de antibióticos en Atención Primaria. Aten Primaria. 2006;38(3):174-7. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-documento-consenso-sobre-utilizacion-antibioticos-13090983
  9. semFYC. Documento 33: Recomendaciones «No Hacer». Barcelona: semFYC ediciones; 2014. Disponible en: http://e-documentossemfyc.es/recomendacion-para-no-hacer-de-la-sociedad-espanola-de-medicina-de-familia-y-comunitaria/
  10. semFYC. Documento 35: 15 Recomendaciones de No Hacer en urgencias. Barcelona: Congresos y ediciones semFYC; 2016. Disponible en: http://e-documentossemfyc.es/15-recomendaciones-de-no-hacer-en-urgencias/
  11. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291(13):1587-95. Disponible en: http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/198485
  12. Miravitlles M, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Llor C. Is it possible to identify exacerbations of mild to moderate COPD that do not require antibiotic treatment? Chest. 2013;144(5):1571-77. Disponible en: https://doi.org/10.1378/chest.13-0518
  13. McIsaac WI, Moineddin R, Ross S. Validation of a decision aid to assist physicians in reducing unnecessary antibiotic drug use for acute cystitis. Arch Intern Med. 2007;167(20):2201-6. Disponible en: http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/413405
  14. Stewart EH, Davis B, Clemans-Taylor BL, Littenberg B, Estrada CA, Centor RM. Rapid antigen group A streptococcus test to diagnose pharyngitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014 Nov 4;9(11):e111727. Disponible en: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0111727
  15. International Organization for Standardization (ISO). 2006 Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems – Susceptibility testing of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices. Part 1: Reference method for testing the in vitro activity of antimicrobial agents against rapidly growing aerobic bacteria involved in infectious diseases. International Standard 20776-1, ISO, Ginebra. Disponible en: https://www.iso.org/standard/70464.html
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  17. WHO. Model List of Essential Medicines. 20th list. WHO. 2017. Disponible en: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/
  18. Tourmousoglou CE, Yiannakopoubo ECh, Kalapothaki V, Bramis J, Papadopoulos JST. Adherence to guidelines for antibiotic prophylaxis in general surgery: a critical appraisal. J Antimicrob Chemoth. 2008;61(1):214–8. Disponible en: https://academic.oup.com/jac/article-lookup/doi/10.1093/jac/dkm406
  19. Davey P, Marwick Ch, Scott C, Charani E, McNeil K, Brown E, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4. Art. No.: CD003543. DOI:10.1002/14651858.CD003543.pub4. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003543.pub4/full

Ramón Orueta Sánchez. Miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica de la semFYC.