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Infiltración de codo: 10 mitos y verdades

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En la Guía Terapéutica, las infiltraciones de codo se limitan a casos de dolor intenso irreductible. ¿Por qué? ¿La epicondilitis es cosa de tenistas? ¿Funciona la toxina botulínica? ¿Las típicas coderas empeoran? Y si infiltramos, ¿la epicondilitis irá a más?

Los 5 mitos sobre el codo

  1. ¿La epicondilitis es una inflamación del epicóndilo? Inicialmente, la afectación lateral del codo fue descrita como «tendinitis inflamatoria»; sin embargo, el consenso actual es que se produce por microtraumatismos repetitivos que a la larga producen una degeneración, por lo que el término más adecuado es «tendinosis» o «epicondilosis».
  2. Antiinflamatorios para desinflamar qué. Los cambios degenerativos en la matriz colagenosa, la hipercelularidad, hipervascularidad y la carencia de células inflamatorias, es típica de la epicondilosis, lo que ha cuestionado la confusión original con la tendinitis. Si lo que hay es degeneración, y no inflamación, el papel de los antiinflamatorios es analgésico; que en la Guía Terapéutica se indica con un nivel de evidencia C.
  3. ¿Alguien ha visto un tenista con epicondilitis? La epicondilosis lateral conocida como «codo de tenista» es frecuente en movimientos de repetición, sobre todo de giro del antebrazo o extensión de la muñeca, sobre todo en carniceros, limpiadores de hogar y oficinistas. Un tenista bien entrenado no presenta epicondilitis, aunque sí se ve en algunos tenistas aficionados de fin de semana.
  4. «Deme algo para que no vaya a más». Según varios ensayos clínicos a medio-largo plazo, en el 80% de los pacientes, la epicondilosis mejoró después de un año sin hacer nada (wait-and-see). En uno de ellos se comparó el no hacer nada con una intervención ocupacional en 266 pacientes, y se comprobó que, después de un año, un 83% de los que no hicieron ninguna intervención mejoró, sin que la intervención fuera superior a no hacer nada (Haar et al, 2003). Por tanto, el pronóstico a un año es excelente y es un dato que debemos ofrecer a nuestros pacientes.
  5. ¿Una codera como los tenistas? Las personas que utilizan ortesis de codo obtienen peores resultados (grado de recomendación B)1. Los pacientes con ortesis estuvieron más tiempo de baja y necesitaron más analgesia que aquellos que no se pusieron bandas en el codo.

Las 5 verdades sobre el codo 

  1. Las cremas van bien. Según el resultado de tres ensayos clínicos que incluyeron a 153 pacientes, los antiinflamatorios no esteroideos aplicados durante un mes de forma tópica podrían mejorar el dolor a corto plazo respecto a placebo. La diferencia de medias son: -1,64 (95%IC -2,42 a -0,86) fue en la escala del dolor (2,14 frente a 3,78, EVA de 0 a 10) y el número de pacientes a tratar (NNT): 7 (95%IC 3 a 21). Los efectos secundarios fueron rush leve en el lugar de aplicación: 2,5% frente al 1,3% con crema placebo, RR 1,55 (IC95 0,20 a 12,14).
  2. La fisioterapia a corto plazo, sí. Los ejercicios excéntricos y los estiramientos del brazo mejoran a corto plazo el dolor y la fuerza del puño sin diferencias a largo plazo2.
  3. Los corticoides infiltrados mejoran en un inicio, pero a largo plazo empeoran el pronóstico. La infiltración a las 6 semanas en un ensayo clínico bien diseñado (JAMA 2013) mejoró el dolor de los pacientes respecto a la inyección de placebo, aunque la diferencia fue pequeña. El pronóstico a largo plazo fue sensiblemente peor en los pacientes con epicondilosis infiltrados con corticoides. El beneficio con corticoides fue del 96% frente al 83%, el RR de -0.86 [99%CI, -0.75 a -0.99]; p = 0.01. En cambio, el riesgo de recurrencia al año fue del 54% con infiltraciones frente al 12% con placebo; RR: 0.23 [99%CI, 0.10 a 0.51]; p < 0.001. Un metaanálisis de 20153 llegó a los mismos resultados con un nivel de evidencia B. Las infiltraciones de corticoides deberían limitarse a dolor intratable incoercible y deben realizarse las mínimas posibles, tal como describe la Guía Terapéutica.
  4. ¿Y la toxina botulínica? ¡Ojo! La toxina infiltrada puede producir una debilidad de extensión del 3.er y 4.º dedos de 14 semanas de duración, que es menos habitual si se hace guiada con ultrasonidos, y hay algún estudio en que reduce el dolor.
  5. ¿Hay algo más? No son eficaces: el láser, el masaje transverso profundo4, el plasma rico en plaquetas5, los ultrasonidos ni la magnetoterapia. El beneficio de la acupuntura no se mantiene más allá de dos semanas6. Ninguna de las terapias no quirúrgicas fue superior a placebo a seis meses vista, los resultados son contradictorios en iontoforesis7. Faltan pruebas para saber si la cirugía8 tiene algún papel en la epicondilosis.

Bibliografía

  1. Derebery VJ, Devenport JN, Giang GM, Fogarty WT. The effects of splinting on outcomes for epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Jun;86(6):1081-8.
  2. Olaussen M, Holmedal O, Lindbaek M, Brage S, Solvang H. Treating lateral epicondylitis with corticosteroid injections or non-electrotherapeutical physiotherapy: a systematic review. BMJ Open. 2013 Oct 29;3(10):e003564. DOI: 10.1136/bmjopen-2013-003564. PubMed PMID: 24171937.
  3. Foster ZJ, Voss TT, Hatch J, Frimodig A. Corticosteroid Injections for Common Musculoskeletal Conditions. Am Fam Physician. 2015 Oct 15;92(8):694-9.
  4. Loew LM, Brosseau L, Tugwell P, Wells GA, Welch V, Shea B, et al. Deep transverse friction massage for treating lateral elbow or lateral knee tendinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014.
  5. Moraes VY, Lenza M, Tamaoki MJ, Faloppa F, Belloti JC. Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 29;4:CD010071.
  6. Tang H, Fan H, Chen J, Yang M, Yi X, Dai G, et al. Acupuncture for Lateral Epicondylitis: A Systematic Review. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:861849.
  7. Sayegh ET, Strauch RJ. Does nonsurgical treatment improve longitudinal outcomes of lateral epicondylitis over no treatment? A meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2015 Mar;473(3):1093-107. DOI: 10.1007/s11999-014-4022-y. Epub 2014 Oct 29. PubMed PMID: 25352261.
  8. Buchbinder R, Johnston RV, Barnsley L, Assendelft WJ, Bell SN, Smidt N. Surgery for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD003525.

Fuentes principales

María Jesús González Moneo. Miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica de la semFYC.