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¿Nos acordamos de la carga anticolinérgica cuando se prescribe a los pacientes?

La carga anticolinérgica es un tema que está generando un interés clínico creciente1,2, una prueba de ello es el aumento de literatura médica sobre el tema, espacialmente en entradas de PubMed en los últimos años. En la actualización de la web de nuestra Guía Terapéutica que se ha llevado a cabo recientemente hemos incorporado un nuevo icono a la ficha de cada uno de los fármacos recomendados que informa de la carga anticolinérgica de dicho medicamento. Por este motivo hemos considerado oportuno hacer una entrada en el blog para hablar sobre este tema.

Los fármacos anticolinérgicos son antagonistas competitivos reversibles de los receptores de acetilcolina (la mayoría de ellos muscarínicos, pero algunos nicotínicos) con efectos tanto a nivel central como periférico. La carga anticolinérgica de un fármaco se define según su afinidad por el receptor muscarínico y la carga anticolinérgica de un tratamiento como el efecto acumulativo de tomar uno o más fármacos con capacidad para desarrollar efectos adversos anticolinérgicos3,4, teniendo esta carga un valor predictivo de la aparición de efectos adversos (aunque estos pueden varias en función de las características individuales de cada caso, de la dosis administrada y de la vía de administración). Una elevada carga anticolinérgica es debido a la toma simultánea de varios fármacos con actividad anticolinérgica baja y no debido a la toma de un único anticolinérgico de alta potencia. Además, la administración prolongada y acumulativa de estos fármacos aumenta el riesgo de aparición de los efectos adversos.

Hay una variedad de tratamientos en la práctica clínica diaria que utilizan fármacos anticolinérgicos (ver figura 1), en ocasiones dicho efecto es el buscado para la indicación terapéutica (por ejemplo  antiespasmódicos gastrointestinales, antimuscarínicos de vejiga, o agentes anti parkinsonianos) pero en otras ocasiones la acción anticolinérgica no es la acción terapéutica buscada y se convierte en un potencial efecto adverso (por ejemplo antihistamínicos de primera generación, antidepresivos tricíclicos o ciertos antipsicóticos).

Dada la gran variedad de procesos donde se emplean, un elevado número de personas se tratan con este tipo de medicamentos y varias investigaciones muestran que dicho empleo va en aumento en los últimos años. Esto es especialmente relevante en personas ancianas por dos aspectos: en primer lugar, debido a su mayor morbilidad y consumo de medicamentos, el consumo de estos es mayor (distintos estudios indican que hasta el 50% de las personas mayores toma algún medicamento con estas propiedades, esta cifra es muy superior en pacientes institucionalizados y en periodos que requieran de hospitalización, y que en torno al 8% de las consultas de Atención Primaria llevan aparejada la prescripción de algún fármaco de este tipo1,5,6) y, en segundo lugar,  porque dichas personas presentan una mayor vulnerabilidad a los efectos adversos anticolinérgicos debido a la disminución significativa de las neuronas y receptores colinérgicos en el cerebro, el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y la reducción del metabolismo hepático y de la excreción renal de los medicamentos.

La utilización de fármacos con acción anticolinérgica, la carga anticolinérgica, se asocian al riesgo de aparición de efectos adversos que pueden aparecer tanto a nivel central como periférico que en general son bien conocidos, aunque en ocasiones puedan no ser reconocidos como tales (tabla 1). En ocasiones, estos efectos pueden ser graves con síntomas como convulsiones, depresión respiratoria, bradicardia severa, etc. Pueden incluso llegar a ser mortales. Además, diversas investigaciones publicadas recientemente aportan evidencias de que su empleo mantenido en el tiempo se asocia a un aumento de deterioro cognitivo y físico, especialmente en personas de edad avanzada, aumento del número de caídas, disminución de la calidad de vida y aumento del declive funcional, aumento de las hospitalizaciones e institucionalizaciones y aumento de la mortalidad7-11. 

Muchas de las prescripciones de este tipo de medicamentos se llevan a cabo sin tener en cuenta su riesgo potencial, especialmente cuando no son prescritos por su efecto anticolinérgico, o priorizando su potencial beneficio sobre el riesgo de efectos adversos3, utilizando con frecuencia fármacos que presentan alta carga anticolinérgica en dosis elevadas.

Por ello, la carga anticolinérgica se considera un indicador para evaluar la calidad de la prescripción en personas mayores, situándola al nivel de otros indicadores ampliamente aceptados como son la polifarmacia o la medicación potencialmente inapropiada. Se recomienda que se tenga en cuenta en la práctica clínica diaria, especialmente en pacientes ancianos, en el momento de la prescripción o de la reevaluación de tratamientos previamente prescritos para ayudar en la toma de decisiones2,4,12.

Dado el elevado número de medicamentos de este tipo (existen cerca de 600 medicamentos con dichas propiedades), no siempre resulta sencillo conocer sus características anticolinérgicas y su carga individual, circunstancia que se ve agravada en personas sometidas a tratamientos que incluyen un amplio número de fármacos. Para conocer la carga anticolinérgica se ha utilizado la actividad anticolinérgica sérica o bien diversas escalas. La actividad anticolinérgica sérica se utiliza como un método de cuantificación de la carga anticolinérgica en la investigación, pero en la práctica clínica generalmente no está disponible, su determinación es compleja y costosa y no es un método totalmente aceptado porque no permite distinguir entre actividad intrínseca y extrinseca13.

Se han desarrollado diversas escalas elaboradas por el método de consenso de expertos con el objetivo de facilitar el conocimiento de la carga individual de un fármaco y de la carga anticolinérgica total del tratamiento de los pacientes. Aunque en la práctica clínica diaria la utilización de escalas puede ser preferible a la medición en suero, las distintas escalas existentes en la actualidad presentan una serie de limitaciones. El número de fármacos incluidos en las mismas es generalmente bajo (muy inferior al total de anticolinérgicos existentes) y no siempre coincidentes entre las distintas escalas, el proceso de elaboración es distinto en cada una de ellas, la valoración de un mismo fármaco varía entre las escalas y no existe un consenso estandarizado sobre cómo cuantificar la carga anticolinérgica (por ejemplo, furosemida y quetiapina tienen una valoración que varía entre «no carga» y «carga elevada» según la escala utilizada), la mayoría no tiene en cuenta la dosis empleada del fármaco (únicamente la escala  Drug Burden Index la incluye), y los resultados obtenidos en las distintas escalas no siempre se han asociado con la aparición de efectos adversos como deterioro cognitivo, caídas y mortalidad en personas ancianas3,14-16. La tabla 2 incluye el número de fármacos incluidos en cada una de las escalas y los efectos adversos con los que se ha encontrado asociación con la misma.

Teniendo en cuenta estas limitaciones resulta difícil elegir una escala para su empleo en la práctica diaria. En un esfuerzo por estandarizar estas discrepancias, Duran desarrollaron una lista única de anticolinérgicos basada en los datos de siete escalas17. Dicha escala considera un anticolinérgico como de alta carga a aquellos que en dos o más de las escalas utilizadas lo consideraban de alta carga o cuando era considerado de alta carga en una de las escalas y de media carga en una o más escalas. Como limitación de esta escala, hay que indicar que aquellos fármacos con fuertes discrepancias entre escalas fueron excluidos de la misma.

En un intento de facilitar el estudio de la carga anticolinérgica se ha desarrollado una calculadora de acceso libre (https://chronic-pharma.com/)  que incluye más de 300 fármacos y que permite visualizar en una pantalla la carga anticolinérgica de cada fármaco y del conjunto del tratamiento de un paciente18.

Un metanálisis publicado en 2023 no pudo demostrar que el conjunto de intervenciones empleadas en los ensayos para reducir la carga anticolinérgica y los efectos adversos estudiados obtuvieran una reducción estadísticamente significativa de los mismos, aunque el propio estudio considera que esto puede ser debido al corto periodo de seguimiento de los estudios19. Pese a ello, sí que parece oportuno recomendar algunas actuaciones aplicadas a la laboral asistencial diaria y encaminadas a obtener dichos objetivos1,2,4.  Una posibilidad de gran consenso es comenzar por la retirada o sustitución de los fármacos de eficacia limitada o los que el beneficio de su utilización sea dudoso. Otra acción adecuada es, siempre que sea posible, en los casos de prescripciones necesarias y claramente beneficiosas para el paciente sustituir los medicamentos con alta carga anticolinérgica por otros de menor carga (generalmente dentro del mismo grupo terapéutico existen fármacos con distinta carga anticolinérgica), y si no es posible dicha sustitución utilizar la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. Debe tenerse en cuenta que en ocasiones la retirada brusca de estos medicamentos puede ocasionar un síndrome de interrupción.

El síndrome de interrupción se define por la presencia de una gama diversa de síntomas que abarcan manifestaciones autonómicas como náuseas, sudoración y taquicardia, así como respuestas emocionales como la ansiedad, junto con disfunciones del sistema nervioso central que incluyen alteraciones del sueño, por lo que debe considerase la retirada gradual de los mismos.

Podemos concluir que los fármacos anticolinérgicos son ampliamente utilizados, que dicha utilización no está exenta de riesgo especialmente en ancianos, y que por ello a la hora prescribir debe tenerse en cuanta la carga anticolinérgica de los fármacos individuales y del tratamiento del paciente en su conjunto existiendo herramientas que facilitan esta labor. Es especialmente destacable la importancia de la evaluación y manejo de la carga anticolinérgica en la prescripción de medicamentos en personas mayores, con el objetivo de minimizar los riesgos de efectos adversos y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Bibliografía

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Ramón Orueta Sánchez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud “Sillería” (Toledo)

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