Revisando conceptos sobre el tratamiento anticoagulante

En la nueva revisión de la web de la Guía terapéutica se han introducido aportaciones interesantes en el manejo del tratamiento anticoagulante (TAO) y se ha incluido la warfarina en donde hasta ahora solo se recomendaba acenocumarol. También se está actualizando la recomendación sobre la terapia puente (sustitución por heparina) para tener en cuenta las novedades publicadas al respecto.

En Atención Primaria (AP), el TAO se realiza habitualmente para la prevención de embolismos en la fibrilación auricular no valvular (FANV), es decir, en ausencia de válvula protésica y/o de estenosis mitral moderada/grave. En esta indicación, el TAO reduce el riesgo de accidente cerebrovascular (AVC) en un 64% y la mortalidad un 26%.

El riesgo embolígeno de los pacientes con fibrilación auricular (FA) permanente o paroxística es similar, y la selección del TAO debe basarse en el riesgo tromboembólico, independientemente de si el patrón de FA es paroxística, persistente o permanente.

El acenocumarol y la warfarina son los anticoagulantes antivitamina K (AVK) utilizados habitualmente, aunque en otros países el más usado suele ser la warfarina. La diferencia entre ambos se halla en su vida media: la warfarina tiene una vida media de 36-42 horas, mientras que la de acenocumarol es de 8-11 horas. La warfarina es mucho más lenta que el acenocumarol en el inicio de su acción sobre los factores de la coagulación, de tal forma que, si a las 36 horas ya se pueden alcanzar valores adecuados de anticoagulación con el acenocumarol, con la warfarina se puede tardar en conseguirlos 3-4 días. Esta mayor vida media tiene la ventaja de proporcionar una mayor estabilidad del cociente internacional normalizado (INR), pero también tiene inconvenientes, como puede ser en el momento de indicar la terapia puente. No hay estudios comparativos entre ambos que arrojen conclusiones sobre cuál es la mejor opción, tampoco se sabe si la incidencia de hemorragias mayores o menores es realmente distinta.

En el momento de indicar el TAO, el médico de familia ha de hacer una estimación de cuál es el riesgo embolígeno y cuál es el riesgo de sangrado en un paciente en concreto.

Riesgo embolígeno o tromboembólico

Se han desarrollado numerosos esquemas de estratificación del riesgo tromboembólico en pacientes con FA. Estos esquemas varían en complejidad y número de factores de riesgo incluidos, y convencionalmente han categorizado los pacientes como de bajo, moderado y alto riesgo.

El CHADS₂ (insuficiencia cardíaca congestiva [especialmente sistólica], hipertensión, edad [≥ 75 años], diabetes, ictus[valor doble]) es el método más simple y que ha tenido más aceptación. La clasificación CHADS₂ no incluye muchos factores de riesgo de AVC embólico que es necesario considerar para una evaluación integral del riesgo de AVC.

Con la inclusión de otros factores de riesgo tromboembólico (sexo femenino, edad 65-74 años o enfermedad vascular), se ha elaborado el CHA₂DS₂-VASc (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad [valor doble si ≥ 75 años], diabetes, ictus [valor doble], enfermedad vascular y categoría de sexo). Esta escala permite discriminar mejor los pacientes con FA que más van a beneficiarse con el TAO. Existe controversia cuando CHA₂DS₂VASc = 2, y esta puntuación es obtenida a expensas de los nuevos factores de riesgo incluidos, pero se acepta que esta puntuación establece la indicación del TAO. Cuando CHA₂DS₂VASc = 1, la incidencia de tromboembolismo sería demasiado baja, para algunos del 0,7%, para justificar el TAO, mientras que para otros sería suficientemente alta como para indicarlo. En esta escala, el ítem «VAS» se refiere a la presencia de placa aórtica compleja en la aorta torácica, con un grosor de placa > 4 mm o elementos móviles en ella, algo que solo puede ser visualizado mediante una ecocardiografía transesofágica.

Riesgo de hemorragia

Existen diferentes métodos de estimación del riesgo de hemorragia. Actualmente, el más recomendado es el HAS-BLED (hipertensión arterial, función renal o hepática alterada, ictus, sangrado, valores inestables de INR, edad > 65 años, fármacos con riesgo de sangrado o alcohol). HAS-BLED puntúa de 0 a 9, entendiéndose por riesgo elevado de sangrado una puntuación > 3. El HAS-BLED no ha de excluir por sí mismo la indicación del TAO. Un HAS-BLED elevado ha de permitir a los clínicos identificar los factores de riesgo de sangrado y corregir los que son modificables (control de la presión arterial [PA], retirar el ácido acetilsalicílico [AAS] o los antinflamatorios no esteroideos [AINE], reducir el consumo excesivo de alcohol). En suma, permite identificar a aquellos pacientes en los que deben tomarse más precauciones.

En este sentido, el informe de posicionamiento terapéutico de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios señala que «de la evaluación del riesgo hemorrágico por la escala HAS-BLED no se derivan recomendaciones terapéuticas más allá de realizar un seguimiento más estrecho en pacientes con alto riesgo hemorrágico». El riesgo de ictus va ligado al riesgo de sangrado, de manera que comparten muchos de los factores incluidos en cada uno de los métodos de predicción actualmente recomendados. Muchos pacientes no reciben TAO por sobrestimación del riesgo de sangrado. También hay que decir que las hemorragias menores no son necesariamente predictivas de hemorragias mayores.

Conviene hacer unas aclaraciones para entender las variables que determinan el riesgo de sangrado. Así, para la hipertensión arterial, esta tiene que tener un valor de presión arterial sistólica (PAS) ≥ 160 mmHg; por función renal anormal se entiende diálisis, trasplante renal o una creatinina sérica de 200 μmol/l (2,3 mg/dl); la función hepática anormal como cirrosis o una bilirrubina ≥ 2 veces por encima del límite superior de normalidad; transaminasas (aspartato transaminasa/alanina aminotransferasa [AST/ALT]) > 3 veces por encima del límite superior de normalidad y el tiempo fuera de rango < 60% en los últimos 6 meses (o el 65% si se utiliza el método de Rosendaal, método que estima el porcentaje de tiempo en rango terapéutico, no el porcentaje de valores fuera y dentro del rango).

Es importante recordar que cuando la FA es valvular, los anticoagulantes orales directos (ACOD) no están indicados. Existen unas situaciones clínicas que aconsejan sustituir los antagonistas de la vitamina K (AVK) por ACOD. Estas sustituciones deben hacerse en base a las indicaciones aprobadas por las autoridades regulatorias. Para identificar los pacientes tributarios de ACOD debe tenerse en cuenta el impacto presupuestario y que aconseja disponer de un análisis que identifique los grupos de pacientes prioritarios. Los ensayos pivotales que respaldan el uso de los ACOD son ensayos de no inferioridad que permiten conocer su eficacia y su seguridad, indicando incluso que en algunos casos se asocian a una menor incidencia de hemorragia mayor que warfarina. No obstante, en la vida real hay comunicaciones que señalan que la incidencia de complicaciones observadas fue marcadamente superior respecto a las publicadas en los ensayos clínicos por dosis inadecuadas (https://guiaterapeutica.wordpress.com/category/anticoagulacion-oral/), mala adherencia, seguimiento inadecuado del paciente, retirada del ACOD antes de un procedimiento invasivo con demasiados días de antelación o inicio del tratamiento con dosis inadecuadas.

Para acabar, se han establecido cuáles deben ser las actuaciones concretas en el seguimiento de estos pacientes. En este sentido se aconseja que inicialmente el seguimiento sea al mes y después cada 3 meses. Posteriormente puede alargarse. A controlar: adherencia, sospecha de tromboembolismo, efectos adversos particularmente hemorragias (pérdidas ocultas pueden evidenciarse con caídas de la hemoglobina), nuevos tratamientos (riesgo de interacciones o de sangrado), seguimiento de laboratorio clínico (hemoglobina, transaminasas, filtrado glomerular). La función renal debe determinarse más frecuentemente si se trata de pacientes  ≥ 75-80 años, pacientes frágiles o que tengan procesos intercurrentes que afecten a la función renal.

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 Jordi Vilaseca Canals. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.