Una de las acciones preventivas que los médicos de familia se pueden encontrar con frecuencia en la consulta es la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa. Las indicaciones, tratamiento y duración de estas no siempre son consensuadas por quienes la inician (tanto desde el ámbito hospitalario como ambulatorio). La Guía Terapéutica de la semFYC está en continua actualización y una de las últimas actualizaciones del 2024 se ha realizado en el anexo 4: «profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa». En este artículo resumimos las recomendaciones actuales: a quién indicar tromboprofilaxis, qué tratamiento utilizar y durante cuánto tiempo.
Prevalencia y consecuencias clínicas de la tromboembolia venosa
La enfermedad tromboembólica venosa puede aparecer como embolismo pulmonar o como trombosis venosa profunda. Es el tercer síndrome cardiovascular agudo más frecuente, después del infarto de miocardio y el ictus (+), con una importante morbimortalidad asociada. Tiene una tasa de incidencia en España estimada en 124 casos/100.000 personas, la tromboprofilaxis es muy importante sobre todo en pacientes postquirúrgicos y encamados en base a una valoración individualizada con escalas. El médico de familia tiene un papel destacado, del mismo modo que en el seguimiento de quienes han tenido un evento, ya que en muchos casos la indicación de tratamiento es temporal y no permanente.
A quién indicar tromboprofilaxis
En primer lugar, se debe individualizar el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa de nuestros pacientes. Se utilizarán distintas tablas según se trate de pacientes no quirúrgicos (tabla 1) o quirúrgicos (tabla 2) para calcular el riesgo de nuestro paciente.
Qué tratamiento
Una vez calculado el riesgo ajustado de enfermedad tromboembólica venosa, según sea paciente quirúrgico o no quirúrgico, podremos adecuar el tratamiento más indicado. Si el riesgo calculado de los pacientes no quirúrgicos es bajo, o bajo a medio según la escala de Caprini en pacientes quirúrgicos, el tratamiento indicado es medidas físicas. Si el riesgo calculado es más elevado, el tratamiento indicado será farmacológico. Ver tabla 3 para pacientes no quirúrgicos y tabla 4 para pacientes quirúrgicos. En la tabla 5 se facilita la equivalencia entre distintas heparinas.
Las medidas físicas consisten en favorecer la movilización precoz tan pronto como sea posible, asegurar un adecuado estado de hidratación, evitar procedimientos que limiten la movilidad y medidas de compresión, como la compresión neumática intermitente (el método más eficaz), las medias de compresión graduada o bombas plantares (menor evidencia).
El tratamiento farmacológico recomendado es: enoxaparina 4.000 UI/24 h sc, que deberá reducirse a 2.000 UI/24 h en caso de filtrado glomerular ≤ 30 ml/min/1,73 m2. Aunque no hay evidencia demostrada, muchas guías recomiendan aumentar un 30% de la dosis en caso de obesidad con IMC > 40 kg/m2.
La escala de Caprini está validada para cirugía general, abdomino-pélvica, vascular, bariátrica y plástica. Aunque no lo está para otras cirugías, incluida la ortopédica, su uso puede seguir siendo útil ante la ausencia de otras escalas validadas en este caso.
Durante cuánto tiempo
Una vez detectado a quién tratar y cómo hacerlo, habrá que ajustar el tiempo de tratamiento farmacológico que dependerá de la patología de base y/o la cirugía a la que se ha sometido el paciente. El tiempo por tratar inicia desde el postoperatorio en caso de cirugía, o en caso de no cirugía, desde la fractura o luxación. En caso de traumatismos inmovilizados se prolongará el tratamiento lo que dure la inmovilización y/o la descarga. En la tabla 6 se concretan las patologías más frecuentes y la duración de tromboprofilaxis farmacológica indicada.
Conclusiones
Es precisamente en el ámbito de Atención Primaria donde mayor sentido tiene la prevención primaria, como es el caso de la profilaxis de la ETV, por su impacto en la disminución de la morbimortalidad.
El riesgo de ETV se debe cuantificar de forma individualizada en base a escalas validadas como la de la guía PRETEMED para pacientes no quirúrgicos y la escala de Caprini modificada en quirúrgicos.
La profilaxis farmacológica cuando está indicada se realiza con una HBPM, aunque su duración y dosificación es un tema controvertido, las evidencias disponibles se han sintetizado en la tabla 6.
6. Bibliografía:
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Carlos Fluixà y Angel Matia
Comité editorial de las Guias Semfyc
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