Selección de un AINE: entre el riesgo gastrointestinal y el riesgo cardiovascular

El conocido y temido riesgo al sangrado gastrointestinal (GI) –en 1997 hubo 16.500 muertes en Estados Unidos1 por esta causa– ha llevado a buscar antinflamatorios no esteroideos (AINE) menos gastrolesivos. Una de las propuestas han sido los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Sin embargo, la retirada del rofecoxib en 2004 puso de manifiesto la importancia de los efectos adversos cardiovasculares asociados a estos AINE2. La pregunta, por tanto, es: ¿cuál es el AINE de elección?

En relación con la eficacia, hay bastante unanimidad en considerar que todos los AINE tienen una eficacia similar para la reducción del dolor crónico no oncológico. Celecoxib y etoricoxib no se han mostrado superiores a otros AINE (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco)3,4. Esto nos lleva a que el criterio de selección se base fundamentalmente en la toxicidad.

Sobre el riesgo GI, un ensayo clínico diseñado para evaluar los efectos GI del celecoxib (400 mg/12 horas) frente a diclofenaco (75 mg/12 horas) o ibuprofeno (800 mg/8 horas) durante un período de 6 meses mostró una incidencia anual de complicaciones ulcerosas de 0,76% con celecoxib y de 1,45% con los otros AINE4. Por otro lado, en un metanálisis de 26 estudios en el que se compararon los AINE no selectivos con los selectivos se observó que estos últimos redujeron el riesgo absoluto de la dispepsia en un 3,7%5. Por otro lado, los inhibidores de la bomba de protones reducen el riesgo GI asociado a los AINE cuando se utilizan en pacientes con un riesgo elevado, como ya habíamos mencionado en este blog.

Sobre el riesgo cardiovascular, en octubre de 2006, la EMEA publicó unas conclusiones en las que mostraba que los AINE inhibidores selectivos de las COX-2 presentaban un mayor riesgo de infarto de miocardio, de ictus y de problemas arteriales periféricos en comparación con pacientes no tratados. Este riesgo puede suponer unos tres casos extras de episodios aterotrombóticos por cada 1.000 pacientes/año. Para los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, el riesgo es mayor6.

Más tarde, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) hizo público que el uso de los AINE «tradicionales» también puede estar asociado a un incremento del riesgo de eventos trombóticos. Este riesgo es superior para aquellos pacientes con mayor selectividad para la COX-2. La administración de 150 mg/día de diclofenaco se asocia con un aumento del riesgo equiparable al de algunos coxibs, como el etoricoxib. Para el ibuprofeno, la asociación con el riesgo cardiovascular tiene una clara relación con la dosis: 2.400 mg/día puede asociarse con un aumento del riesgo; sin embargo, dosis de 1.200 mg/día (o inferiores) no han demostrado incrementar ese riesgo7. El naproxeno a dosis de 1.000 mg/día presenta una tasa similar de infarto de miocardio a la que se ha observado cuando no hay tratamiento8.

Otros efectos cardiovasculares de los AINE son la hipertensión arterial (HTA) y la insuficiencia cardíaca (IC). El mecanismo por el cual los AINE incrementan la tensión arterial no se conoce de manera exacta, pero se cree que puede deberse a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, que impide la natriuresis y la vasodilatación renal local. Además, los AINE aumentan las concentraciones de aldosterona en suero, lo que también contribuye a la retención de sodio, los edemas y la hipertensión. Estos efectos se relacionan tanto con los inhibidores no selectivos de la COX-2 como con los selectivos y tienen relación con la dosis. Los AINE, además, incrementan los niveles de aldosterona, y fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) pueden ver reducida su eficacia9.

Como las prostaglandinas renales y la prostaciclina son sintetizados por la COX-1 y la COX-2, ambos tipos de AINE aumentan el riesgo de insuficiencia renal8. La combinación de AINE y fármacos que actúen sobre el sistema renina-angiotensina (IECA y ARA II), sobre todo en pacientes de edad avanzada, puede suponer un mayor riesgo de nefrotoxicidad9. Se ha visto que la combinación de AINE, IECA y diuréticos (conocida como triple whammy) puede ser responsable de lesión renal aguda en 7-8 casos por 10.000 persona/año10.

Conclusiones: antes de prescribir un AINE, se debe valorar de manera individual el beneficio-riesgo.

Sopesando toda esta información, ante un paciente con dolor crónico no oncológico, podemos concluir que antes de prescribir un AINE se ha de valorar de manera individual el beneficio-riesgo (intensidad del dolor, alternativas, riesgo de sangrado, riesgo cardiovascular, función renal). Si el uso del AINE es adecuado, debe tenerse en cuenta que tanto el riesgo GI como el cardiovascular dependen de la dosis y la duración. Finalmente, el ibuprofeno (1.200 mg/día) o el naproxeno (1.000 mg/día), junto con un IBP cuando sea necesario (véase post), parecen opciones adecuadas para los pacientes en los que coexisten factores de riesgo GI y cardiovascular.

No olvidemos: el manejo de la osteoartritis debe basarse en una combinación de medidas no farmacológicas (reducción de peso y ejercicio físico adaptada a las características del paciente) y farmacológicas durante los episodios de dolor intenso.

Bibliografía

  1. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med. 1999;340:1888-99.
  2. Anónimo. Riesgos de los AINE en pacientes que reciben tratamiento antitrombótico. Butlletí Groc 2015;28:5-10
  3. Osikadetza. Informe de evaluación de etoricoxib. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_nuevo_medicamento/es_nme/adjuntos/etoricoxib_informe.pdf
  4. ICS, Informe de evaluación de celecoxib. Disponible en: http://www.gencat.cat/ics/professionals/medicaments/Informe_Celecoxib.pdf
  5. Anónimo. Managing osteoarthritis. Australian Prescriber. 2015;38:115-9.
  6. Osakidetza. Selección de AINE: entre el riesgo cardiovascular y el gastrointestinal. Infac. 2008;16:17-22.
  7. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Seguridad cardiovascular de los AINE tradicionales: conclusiones de la revisión de los últimos estudios publicados. Nota informativa MUH (FV) 15/2012 de 22 de octubre de 2012.
  8. Day RO, Graham GG. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). BMJ. 2013;347:34-7.
  9. Kumar B, Swee ML. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use in a patient with hypertension: a teachable moment. JAMA. 2015;175:892-3.
  10. Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ. 2013 Jan 8;346:e8525. doi: 10.1136/bmj.e8525.

Dolores Rodríguez. Farmacóloga de la Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF). Consultora de la Guía terapéutica de la semFYC.