¿Quién debe tomar aspirina en prevención primaria?

La Guía terapéutica de la semFYC  sugiere la utilización de ácido acetilsalicílico (AAS) en caso de riesgo cardiovascular (Regicor) ≥ 15% a 10 años en el contexto de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Así, dice lo siguiente: el uso de AAS en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares (ECV) es controvertido. Hay que tener en cuenta que no ha demostrado reducir la mortalidad coronaria y que el beneficio en cuanto a número de episodios coronarios evitado puede quedar neutralizado por el número de hemorragias cerebrales y gastrointestinales producido, particularmente, en los pacientes > 70 años.

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) publicó en abril sus últimas recomendaciones (Recommendation Statement) sobre el uso de aspirina en la prevención primaria de la ECV y del cáncer colorrectal (CCR).

Las recomendaciones están basadas en un beneficio combinado de reducción de eventos cardiovasculares (CV) y de incidencia de CCR.

Resumen de las recomendaciones

• La USPSFT recomienda iniciar tratamiento con dosis bajas de aspirina para la prevención primaria de ECV y de CCR en adultos de 50 a 59 años, que tengan un RCV ≥ 10% a 10 años, no presenten un riesgo aumentado de sangrado, con una expectativa de vida superior a los 10 años y que estén dispuestos a tomar diariamente dosis bajas de aspirina durante al menos 10 años (grado de recomendación B).
• En adultos de 60 a 69 años con RCV ≥ 10% a 10 años, la decisión de iniciar tratamiento con dosis bajas de aspirina para prevención primaria de ECV y CCR es individualizada (grado de recomendación C).
• En adultos menores de 50 años y en mayores de 70 años, la evidencia actual es insuficiente para valorar el balance de beneficios y daños.

 ¿Quiénes se benefician más?

Las personas de 50-59 años son las que presentan un balance beneficio riesgo más favorable. Entre 60-69 años hay beneficio, pero menor, debido al mayor riesgo de sangrado y al menor beneficio sobre la incidencia del CCR.

Con RCV ≥ 10% a 10 años. Es el umbral a partir del cual el beneficio supera al daño. Cuanto más alto sea el RCV, mayor será el beneficio.

El RCV se calcula en base al modelo de predicción de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) (mediante el Pooled Risk Calculator, desarrollado a partir de un conjunto de cohortes norteamericanas). Los factores de riesgo son: edad, sexo masculino, raza, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes y tabaco.

Sin riesgo de aumento de sangrado. La aspirina hará más mal que bien a las personas con riesgo de sangrado elevado.

Expectativa de vida superior a los 10 años. El beneficio sobre prevención de ECV comienza en los primeros 5 años de tratamiento y continúa mientras se mantiene. Sin embargo, para disminuir la incidencia de CCR, se necesita al menos 5-10 años de uso diario de aspirina, y puede tardar hasta 10-20 años en hacerse aparente. Una expectativa de vida corta impediría ver los beneficios mientras que el daño de sangrado puede ocurrir.

Dispuestas a tomar diariamente dosis bajas de aspirina durante al menos 10 años. Las personas que prefieran evitar medicación tendrán una baja adherencia. Además, la decisión sobre el nivel de RCV a partir del cual el beneficio supera al riesgo es individual. Para algunas personas, puede ser más importante evitar un infarto de miocardio que sufrir una hemorragia gastrointestinal.

 ¿Qué dicen otros?

• La Sociedad Europea de Cardiología (junio de 2016). El tratamiento antiplaquetario no está recomendado en individuos sin enfermedad cardiovascular debido al aumento del riesgo de sangrado mayor (grado de recomendación III; nivel de evidencia B).
• Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de Salud (PAPPS) (junio de 2016). No se recomienda el uso de aspirina de forma sistemática en prevención primaria, incluidos los pacientes diabéticos. De forma individualizada y valorando la preferencia del paciente, se podría valorar su utilización si el riesgo SCORE > 10% (calidad de la evidencia: moderada; fuerza de recomendación: débil a favor).

Es difícil valorar el balance beneficio-riesgo del AAS en prevención primaria, así como la ausencia de efecto sobre la mortalidad total y cardiovascular, y así queda reflejado en la revisión de C. Brontons y sus colaboradores de 2015. Mientras la controversia continúa, es importante recordar que la aspirina es tan solo una acción más en la estrategia para la prevención de la ECV y del CCR. El abandono del tabaco y los estilos de vida saludables son las intervenciones más eficaces.

En los próximos años aparecerán nuevas recomendaciones. Hay en marcha varios ensayos diseñados para valorar el efecto de la aspirina en la prevención primaria de ECV en diversos grupos de riesgo. En espera de nuevos datos, la propuesta del US Task Force no modifica la recomendación de la guía.

Lecturas recomendadas

1. Bibbins-Domingo K, U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Service Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2017;164:836-45. doi:10.7326/M16-0577
2. Maiques Galán A, Brotons Cuixart C, Banegas Banegas JR, Martín Rioboó E, Lobos Bejarano JM, Villar Álvarez F, et al. Grupo de Prevención Cardiovascular del PAPPS. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. PAPPS 2016. Aten Primaria. 2016;48(Supl 1):4-26.
3. Piepoli MF, Hoes AW. Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. Task Forces Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehw106
4. Carlos Brotons C, Robert Benamouzig R, Filipiak J, Limmroth V, Borghi C. A Systematic Review of Aspirin in Primary Prevention: Is It Time for a New Approach? Am J Cardiovasc Drugs. 2015;15:113-33.
5. Agustí A, Diogene E. Prevención Primaria del infarto de miocardio con ácido acetil salicílico. Med Clin. 2004;122:592-4.
6. Brotons C, Moral I. Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular con aspirina: ¿qué dicen las guías de práctica clínica? Aten Primaria. 2010;42(9):470-81.

 

Mª Teresa Martínez Ibáñez. Miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica.