Objetivo terapéutico en la hipercolesterolemia: una aproximación a las discrepancias

El médico asistencial observa con perplejidad la controversia sobre el objetivo del tratamiento hipolipemiante en la que, mientras unos abogan por reducir cuanto más mejor el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), otros aducen que no existen pruebas para ello. Ambas posiciones publican recomendaciones discrepantes y argumentan extensamente sus puntos de vista pero el efecto buscado no es el conseguido, en vez de orientar al lector lo que hacen es confundirlo y no resuelven sus dudas. El núcleo de esta controversia se resume en las preguntas: ¿Deben marcarse unos objetivos de descenso del cLDL? ¿Cómo hacerlo?

Existen dos formas de interpretar el conocimiento disponible. Estas dos formas proponen recomendaciones que, o bien están centradas en la información proporcionada por los ensayos clínicos, o bien integran el conjunto de la información obtenida por los distintos tipos de estudios existentes.

Como ejemplo del primer tipo, la guía de práctica clínica editada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad1 indica que «No hay estudios que valoren la eficacia en reducir el riesgo de evento cardiovascular de un tratamiento para alcanzar cifras objetivo en prevención primaria ni en prevención secundaria. Los únicos estudios que se han identi­ficado son metaanálisis que calculan la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular por cada mmol que se reduce el nivel de cLDL, tanto cuando se compara el tratamiento con estatinas frente a placebo como cuando se compara el tratamiento con estatinas a dosis bajas frente a dosis altas. Además, no se conoce si hay diferencia en la reducción de riesgo de eventos cardiovasculares entre los pacientes respondedores frente a los no respondedores en términos de reducción del nivel de cLDL».

Como ejemplo del segundo tipo, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Sociedad Europea de Aterosclerosis2 piensa que limitar las actividades preventivas al conocimiento obtenido con los ensayos clínicos reduce la capacidad de explotar todo el potencial preventivo del que se dispone. Las diferentes aproximaciones que pueden hacerse a la comprensión de las enfermedades cardiovasculares (investigación básica, observaciones clínicas, epidemiología, genética, etc.) contribuyen a su entendimiento, aportan información al potencial preventivo y hacen que parezca apropiado observar la totalidad de la evidencia. Este grupo de trabajo es consciente de las limitaciones de algunas de estas fuentes de evidencia y aceptan que los ensayos clínicos no han examinado distintos objetivos terapéuticos. De hecho están conformes en que la elección de cualquier objetivo terapéutico está abierto al debate en cuanto a la relación entre la reducción del cLDL y la reducción del riesgo. No obstante proponen que, en los pacientes de muy alto riesgo (prevención secundaria, diabetes mellitus con lesión de órgano, filtrado glomerular < 30 ml/min)4, el cLDL debe quedar situado por debajo de 1,8 mmol/L (70 mg/dL). Los resultados hipotéticos de los estudios en que se basan estas recomendaciones deberían contrastarse en ensayos con variables clínicas.

Existe una relación continua, gradual y fuerte, entre el colesterol sérico y la mortalidad por cardiopatía isquémica. Otras evidencias epidemiológicas han demostrado que las poblaciones con niveles más altos de colesterol experimentan más aterosclerosis y enfermedad coronaria que las poblaciones con niveles más bajos, y que cuanto mayor es el nivel de colesterol, mayor es el riesgo de padecer un evento coronario. En los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio tradicionalmente se ha hecho énfasis en el riesgo posinfarto en los 12 meses siguientes al episodio agudo porque la tasa de eventos recurrentes es mayor en los primeros meses. Sin embargo, el riesgo persiste posteriormente y, aunque a un ritmo menor, los eventos vasculares y, con menor frecuencia, la muerte de origen cardiovascular siguen produciéndose. Así, a pesar de considerar la cardiopatía isquémica como estable, en estos pacientes existe un riesgo residual alto que los hace vulnerables a presentar nuevos eventos coronarios de una manera no desdeñable3,4. En la prevención de los mismos se hace un doble abordaje: la terapia antiagregante (que tiene abiertas distintas líneas de investigación) y la hipolipemiante.

Con el objetivo de reducir este riesgo residual, la terapia hipolipemiante propone, estrategias terapéuticas muy intervencionistas que buscan una reducción acentuada del cLDL mediante lo que se denomina «tratamientos de alta intensidad», es decir, con capacidad de reducir el cLDL más del 50%. Esta reducción puede conseguirse con estatinas potentes a dosis altas o con el uso de combinaciones de hipolipemiantes. Con esta finalidad, también se investigan nuevos fármacos que posean unos mecanismos de acción y una capacidad hipolipemiante no imaginables antes de la era genómica actual en la que nos encontramos.

Aunque los avances en terapéutica ofrecen nuevas oportunidades para mejorar la prevención secundaria a largo plazo, no resuelven la pregunta inicial. Mientras se resuelve, es muy importante identificar a los pacientes de mayor riesgo, es decir, con más probabilidad de beneficiarse de un tratamiento preventivo más intenso. La identificación de los pacientes con mayor riesgo irá ganando peso en los próximos años con el fin de concentrar los esfuerzos y gastos en los mismos3.

Paralelamente conviven situaciones que propician la persistencia de un riesgo vascular elevado y que son tan básicas como que los médicos hagan las intervenciones y seguimiento adecuados y que los pacientes cumplan con los cambios de estilo de vida saludables (abandono del tabaquismo, dieta saludable y actividad física regular) y con el tratamiento farmacológico3.

Teniendo en cuenta la situación descrita y que a menudo en la consulta hay que tomar decisiones en ausencia de datos de ensayos clínicos, una propuesta prudente como la que hace la Guía terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos (tabla 1) puede ser una estrategia centrada en los pacientes que contempla lo siguiente:

  • La utilización de estatinas a dosis moderadas en prevención primaria5.
  • La utilización de estatinas a dosis moderadas/altas en prevención secundaria.
  • Un enfoque de decisiones compartidas si se desea reducir más el cLDL en ambos niveles preventivos5 (reducciones del cLDL menores del 30% en prevención primaria o del 50% en prevención secundaria, o cLDL que se mantiene por encima de 130 mg/dL en prevención primaria o de 100 mg/dL en prevención secundaria)6.
  • Una selección de medicamentos basada en los criterios de eficacia, seguridad, experiencia de uso y precio.

El debate no está cerrado pero, como se ha comentado anteriormente, hay que tomar decisiones.

Bibliografía

  1. Grupo de trabajo de la Guía Práctica Clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. OSTEBA; 2017.
  2. Catapano A, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. 2016; 253: 281-344.
  3. Bueno H, Asenjo R. Riesgo cardiovascular a largo plazo tras un síndrome coronario agudo, todavía un reto. Rev Esp Cardiol. 2016; 69: 1-2.
  4. Abu-Assi E, López A, González V, Redondo A, Peña C, Bouzas N, et al. El riesgo de eventos cardiovasculares tras un evento coronario agudo persiste elevado a pesar de la revascularización, especialmente durante el primer año. Rev Esp Cardiol. 2016; 69 (1): 11–18..
  5. Los lípidos como factor de riesgo cardiovascular: tratamiento farmacológico. Infac 2014; vol 22, nº 7.
  6. Guia breu: Hipercolesterolèmia i risc coronari. Institut Català de la Salut (en prensa).

Jordi Vilaseca Canals. Miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.