¿A qué hora proponemos tomar los medicamentos para la hipertensión arterial?

Lo que conocemos

La medición de la presión arterial ambulatoria (MAPA) ha permitido conocer valores durante las 24 horas del día y de esta manera establecer patrones de alteración del perfil circadiano normal.figura-1

El patrón non-dipper (descenso nocturno menor de un 10% con respecto a la media diurna) observado en algunos pacientes con hipertensión arterial (HTA) se ha relacionado con un aumento del riesgo cardiovascular y de la afectación de órganos diana. Sin embargo, todavía no se ha establecido si la conversión del patrón non-dipper en dipper se asocia a una reducción del riesgo cardiovascular. En las últimas guías europeas de HTA (Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de Cardiología [ESH/ESC en sus siglas en inglés]) se afirmaba que la incidencia de complicaciones cardiovasculares es mayor en pacientes con una caída de la presión arterial (PA) nocturna menor que en los pacientes con mayor caída, aunque la escasa reproducibilidad de este fenómeno limita la fiabilidad de los resultados. Por otro lado, también hay que tener en cuenta que los sujetos con caídas de la PA nocturna muy acusadas (descenso nocturno superior a un 20% con respecto a la media diurna), que conocemos como dipper extremo, tienen mayor riesgo de ictus, aunque la relevancia clínica de este fenómeno es incierta. Entre otras circunstancias, los pacientes con insuficiencia renal crónica, HTA resistente al tratamiento y síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) tienen una probabilidad más elevada de presentar HTA non-dipper.

¿Cuál es la mejor alternativa de tratamiento?

Ante estos datos nos gustaría conocer cuál el mejor abordaje terapéutico de esta situación.

En ocasiones se había propuesto administrar un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA II) de vida media-larga en lugar de otros antihipertensivos. En este sentido, valsartán fue el primer fármaco del grupo estudiado. Su administración en monoterapia por la mañana o por la noche ha sido evaluada en 190 pacientes con HTA esencial con patrón non-dipper. La administración matinal no hizo variar la proporción de non-dippers, mientras que la administración durante la noche produjo una reducción del 75%. Posteriormente, se administró olmesartán a 123 pacientes con HTA esencial no complicada. Ambos tratamientos (mañana y noche) demostraron una reducción similar de las cifras de tensión arterial a lo largo de 24 horas, con un mejor control de las cifras nocturnas cuando la administración fue durante la noche. Se ha realizado un estudio equivalente con telmisartán que ha tenido resultados similares. De todas formas, no hay que olvidar que olmesartán se ha asociado recientemente a malabsorción intestinal y enfermedad celíaca, lo que hace que no sea el antihipertensivo más recomendado.

A falta de más información, la administración de un ARA II de vida media-larga no parece que ofrezca ninguna ventaja sobre la administración de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) una vez al día en estos pacientes.

Otra propuesta ha sido la cronoterapia, es decir la administración de los fármacos antihipertensivos en diferentes momentos del día. El estudio MAPEC mostró que los pacientes que recibieron la administración nocturna de al menos uno de los fármacos antihipertensivos redujeron la prevalencia del perfil no-dipper en dipper (34 frente a 62%), y presentaron un mayor control de la PA ambulatoria (62 frente a 53%). En un seguimiento posterior de 5 años de este subgrupo de pacientes se sugirió que podría asociarse a una reducción de la morbimortalidad cardiovascular.

En este sentido, y siguiendo las recomendaciones de la ficha técnica, los pacientes con insuficiencia renal requieren reducir la dosis de IECA o bien prolongar el intervalo de administración para alcanzar concentraciones plasmáticas terapéuticas similares a las observadas en pacientes hipertensos con función renal normal. No hemos encontrado ningún estudio que evalúe el efecto de la administración de IECA o ARA II en diferentes momentos del día sobre el control de la tensión arterial (TA) o variables de morbimortalidad cardiovascular en el subgrupo de pacientes con insuficiencia renal crónica.

Conclusión

En los pacientes non-dipper, la administración nocturna de uno de los fármacos antihipertensivos puede ayudar a controlar mejor la PA.

Se puede, por tanto, recomendar valorar la cronología del tratamiento que mejor se adapte al patrón de hipertensión del paciente (tabla 1).

Tabla 1. Patrones de la medición de la presión arterial ambulatoria. Propuesta horaria de la terapéutica antihipertensiva tabla-1

Bibliografía

  • Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2013;66(10):880.e1-880.e64.
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  • Hermida RC, Ayala DE, Fernández JR, Calvo C. Comparison of efficacy of morning versus evening administration of telmisartan in essential hypertension. Hypertension. 2007;50:715-22.
  • Hermida RC, Ayala DE, Chayán L, Mojón A, Fernández JR. Administration-time-dependent effects of olmesartan on the ambulatory blood pressure of essential hypertension patients. Chronobiol Int. 2009;26:61-793.
  • Basson M, Mezzarobba M, Weill A, Ricordeau P, Allemand H, Alla F, et al. Severe intestinal malabsorption associated with olmesartan: a French nationwide observational cohort study. Gut. 2016;65:1664-9.
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  • Gorostidi M. Presión arterial no dipper y enfermedad ranal. Hipertensión. 2006;23:139-40.
  • Hermida RC, Ayala D, Mojón A, Fernández JR. Influence of circadian time of hypertension treatment on cardiovascular risk: Results of MAPEC study. Chronobiol Int. 2010;27:1629-51.

Dolores Rodríguez. Farmacóloga de la Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF). Consultora de la Guía terapéutica de la semFYC.

Guía básica de escalada terapéutica en Atención Primaria

La 6ª edición de la Guía terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos de la semFYC (GT), además del abordaje de problemas de salud propios de Atención Primaria (AP) y de las fichas de fármacos cuenta también con 17 anexos muy prácticos.

En este post os comentamos el anexo número 12: «Guía básica de escalada terapéutica en Atención Primaria».

Este anexo nació de la necesidad de disponer de un buen resumen de la escala terapéutica de algunos problemas de salud frecuentes en AP: dolor, hipertensión arterial (HTA), dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, insuficiencia cardíaca crónica (ICC) por disfunción sistólica y ICC por disfunción diastólica.

Estos problemas de salud tienen varios aspectos comunes:

  • Elevada prevalencia en las consultas de AP.
  • Con mucha frecuencia su control precisa del uso y adición de varios medicamentos.
  • Habitualmente, los pacientes que padecen estos problemas de salud están polimedicados y, por tanto, debemos poner mucha atención en la toxicidad de los fármacos y evitar en lo posible los nuevos medicamentos por su menor experiencia de uso y por el potencial de efectos adversos que puedan tener (véase post “De lo bueno, lo mejor…”).
  • Su abordaje es complejo.

La escalada farmacológica facilita el tratamiento de algunos problemas de salud cuando no se consigue una mejora clínica, el objetivo propuesto. Y, cuando sea pertinente, también es muy útil para plantear la retirada farmacológica cuando se produce una mejora del paciente.

Para facilitar la prescripción, las tablas incluyen la presentación y los nombres comerciales de los medicamentos, tanto si son genéricos (EFG) como si no lo son, en ese caso se han escogido los de menor precio en cada caso (a fecha 1 de diciembre de 2015).

¿Qué podemos encontrar?

  1. Dolor: incluye el tratamiento específico del dolor nociceptivo y el dolor neuropático y neurálgico. También del dolor irruptivo. La escalada terapéutica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las equivalencias de la morfina. Propuestas para el abordaje multifactorial y no farmacológico del dolor.
  2. HTA: igual que el resto de problemas abordados, incluye un resumen de los criterios diagnósticos, objetivo terapéutico y medidas no farmacológicas. Y hasta ocho situaciones especiales que pueden requerir el cambio de los tratamientos de elección.
  3. Hipercolesterolemia: contempla el tratamiento en prevención primaria y prevención secundaria.
  4. DM2: incluye los escalones y los fármacos que cuentan con mayor experiencia de uso, y propone los medicamentos sobre los cuales hay mayor experiencia de uso y, por lo tanto, mayor conocimiento de su seguridad. También propone el tratamiento ante la imposibilidad de indicar insulina y en los distintos estadios de insuficiencia renal crónica.
  5. EPOC: propone la escalada terapéutica resumida de la GT, aprovechando los criterios GOLD prácticos para la AP.
  6. Asma: efectuamos el mismo resumen.
  7. ICC por disfunción sistólica: proponemos la escalada terapéutica a partir de los criterios de la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), incluyendo algunas situaciones especiales muy frecuentes en AP.
  8. ICC por disfunción diastólica: a pesar de que ningún fármaco ha demostrado reducir la morbimortalidad en estos pacientes, se incluyen los fármacos que han demostrado un mejor control de los síntomas y problemas asociados.

Al buscar el mejor tratamiento basándonos en los criterios de selección razonada de medicamentos (véanse post post 1”Presentación” y post 2 “De lo bueno, lo mejor…”), la eficacia, la toxicidad, la comodidad de un tratamiento para un problema de salud concreto y, en último lugar, el precio, conseguimos ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento disponible actualmente y el más eficiente. Ante dos opciones terapéuticas igual de eficaces y seguras, se elige la de menor coste.

Queremos destacar que, aunque consideramos que las propuestas terapéuticas incluidas son útiles para una mayoría de pacientes, somos conscientes que con ellas no podemos resolver los problemas y conseguir el control de la totalidad de nuestros pacientes. Dado que este anexo se ha elaborado a partir de la GT de la semFYC, queremos recordaros que tenéis a vuestra disposición en la web de la GT el apartado «Contacto», para hacernos llegar dudas o propuestas. También podéis hacer comentarios directamente a los post de este blog.

Jordi Espinàs. Coordinador del Comité Editorial de la GT de la semFYC.