Lo que conocemos
La medición de la presión arterial ambulatoria (MAPA) ha permitido conocer valores durante las 24 horas del día y de esta manera establecer patrones de alteración del perfil circadiano normal.
El patrón non-dipper (descenso nocturno menor de un 10% con respecto a la media diurna) observado en algunos pacientes con hipertensión arterial (HTA) se ha relacionado con un aumento del riesgo cardiovascular y de la afectación de órganos diana. Sin embargo, todavía no se ha establecido si la conversión del patrón non-dipper en dipper se asocia a una reducción del riesgo cardiovascular. En las últimas guías europeas de HTA (Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de Cardiología [ESH/ESC en sus siglas en inglés]) se afirmaba que la incidencia de complicaciones cardiovasculares es mayor en pacientes con una caída de la presión arterial (PA) nocturna menor que en los pacientes con mayor caída, aunque la escasa reproducibilidad de este fenómeno limita la fiabilidad de los resultados. Por otro lado, también hay que tener en cuenta que los sujetos con caídas de la PA nocturna muy acusadas (descenso nocturno superior a un 20% con respecto a la media diurna), que conocemos como dipper extremo, tienen mayor riesgo de ictus, aunque la relevancia clínica de este fenómeno es incierta. Entre otras circunstancias, los pacientes con insuficiencia renal crónica, HTA resistente al tratamiento y síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) tienen una probabilidad más elevada de presentar HTA non-dipper.
¿Cuál es la mejor alternativa de tratamiento?
Ante estos datos nos gustaría conocer cuál el mejor abordaje terapéutico de esta situación.
En ocasiones se había propuesto administrar un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA II) de vida media-larga en lugar de otros antihipertensivos. En este sentido, valsartán fue el primer fármaco del grupo estudiado. Su administración en monoterapia por la mañana o por la noche ha sido evaluada en 190 pacientes con HTA esencial con patrón non-dipper. La administración matinal no hizo variar la proporción de non-dippers, mientras que la administración durante la noche produjo una reducción del 75%. Posteriormente, se administró olmesartán a 123 pacientes con HTA esencial no complicada. Ambos tratamientos (mañana y noche) demostraron una reducción similar de las cifras de tensión arterial a lo largo de 24 horas, con un mejor control de las cifras nocturnas cuando la administración fue durante la noche. Se ha realizado un estudio equivalente con telmisartán que ha tenido resultados similares. De todas formas, no hay que olvidar que olmesartán se ha asociado recientemente a malabsorción intestinal y enfermedad celíaca, lo que hace que no sea el antihipertensivo más recomendado.
A falta de más información, la administración de un ARA II de vida media-larga no parece que ofrezca ninguna ventaja sobre la administración de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) una vez al día en estos pacientes.
Otra propuesta ha sido la cronoterapia, es decir la administración de los fármacos antihipertensivos en diferentes momentos del día. El estudio MAPEC mostró que los pacientes que recibieron la administración nocturna de al menos uno de los fármacos antihipertensivos redujeron la prevalencia del perfil no-dipper en dipper (34 frente a 62%), y presentaron un mayor control de la PA ambulatoria (62 frente a 53%). En un seguimiento posterior de 5 años de este subgrupo de pacientes se sugirió que podría asociarse a una reducción de la morbimortalidad cardiovascular.
En este sentido, y siguiendo las recomendaciones de la ficha técnica, los pacientes con insuficiencia renal requieren reducir la dosis de IECA o bien prolongar el intervalo de administración para alcanzar concentraciones plasmáticas terapéuticas similares a las observadas en pacientes hipertensos con función renal normal. No hemos encontrado ningún estudio que evalúe el efecto de la administración de IECA o ARA II en diferentes momentos del día sobre el control de la tensión arterial (TA) o variables de morbimortalidad cardiovascular en el subgrupo de pacientes con insuficiencia renal crónica.
Conclusión
En los pacientes non-dipper, la administración nocturna de uno de los fármacos antihipertensivos puede ayudar a controlar mejor la PA.
Se puede, por tanto, recomendar valorar la cronología del tratamiento que mejor se adapte al patrón de hipertensión del paciente (tabla 1).
Tabla 1. Patrones de la medición de la presión arterial ambulatoria. Propuesta horaria de la terapéutica antihipertensiva 
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Dolores Rodríguez. Farmacóloga de la Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF). Consultora de la Guía terapéutica de la semFYC.
