Diabetes tipo 2: «conocer antes de actuar»

En estos últimos años observamos la irrupción de nuevos fármacos que, sumados a los que ya disponíamos desde hace una década, constituyen hasta el momento 8 familias de fármacos no insulínicos con diferente mecanismo de acción, los cuales representan a 24 principios activos distintos y a 115 fármacos comercializados. Esto ha originado que los nuevos fármacos busquen su posicionamiento en el espectro terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), sobre todo bajo el punto de vista de eficacia y seguridad (hipoglucemias y riesgo cardiovascular como las más destacables), lo que a su vez ha inducido a diferentes estrategias terapéuticas que están modificando las recomendaciones en las guías clínicas y las pautas prescriptoras, con cambios en los patrones de consumo, todo ello bajo la perspectiva de la prevención de complicaciones y de la mortalidad precoz; y si esto es así, se conseguiría posiblemente una mejor calidad de vida para la persona con diabetes y, evidentemente, un menor coste para la sociedad.

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Guía básica de escalada terapéutica en Atención Primaria

La 6ª edición de la Guía terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos de la semFYC (GT), además del abordaje de problemas de salud propios de Atención Primaria (AP) y de las fichas de fármacos cuenta también con 17 anexos muy prácticos.

En este post os comentamos el anexo número 12: «Guía básica de escalada terapéutica en Atención Primaria».

Este anexo nació de la necesidad de disponer de un buen resumen de la escala terapéutica de algunos problemas de salud frecuentes en AP: dolor, hipertensión arterial (HTA), dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, insuficiencia cardíaca crónica (ICC) por disfunción sistólica y ICC por disfunción diastólica.

Estos problemas de salud tienen varios aspectos comunes:

  • Elevada prevalencia en las consultas de AP.
  • Con mucha frecuencia su control precisa del uso y adición de varios medicamentos.
  • Habitualmente, los pacientes que padecen estos problemas de salud están polimedicados y, por tanto, debemos poner mucha atención en la toxicidad de los fármacos y evitar en lo posible los nuevos medicamentos por su menor experiencia de uso y por el potencial de efectos adversos que puedan tener (véase post “De lo bueno, lo mejor…”).
  • Su abordaje es complejo.

La escalada farmacológica facilita el tratamiento de algunos problemas de salud cuando no se consigue una mejora clínica, el objetivo propuesto. Y, cuando sea pertinente, también es muy útil para plantear la retirada farmacológica cuando se produce una mejora del paciente.

Para facilitar la prescripción, las tablas incluyen la presentación y los nombres comerciales de los medicamentos, tanto si son genéricos (EFG) como si no lo son, en ese caso se han escogido los de menor precio en cada caso (a fecha 1 de diciembre de 2015).

¿Qué podemos encontrar?

  1. Dolor: incluye el tratamiento específico del dolor nociceptivo y el dolor neuropático y neurálgico. También del dolor irruptivo. La escalada terapéutica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las equivalencias de la morfina. Propuestas para el abordaje multifactorial y no farmacológico del dolor.
  2. HTA: igual que el resto de problemas abordados, incluye un resumen de los criterios diagnósticos, objetivo terapéutico y medidas no farmacológicas. Y hasta ocho situaciones especiales que pueden requerir el cambio de los tratamientos de elección.
  3. Hipercolesterolemia: contempla el tratamiento en prevención primaria y prevención secundaria.
  4. DM2: incluye los escalones y los fármacos que cuentan con mayor experiencia de uso, y propone los medicamentos sobre los cuales hay mayor experiencia de uso y, por lo tanto, mayor conocimiento de su seguridad. También propone el tratamiento ante la imposibilidad de indicar insulina y en los distintos estadios de insuficiencia renal crónica.
  5. EPOC: propone la escalada terapéutica resumida de la GT, aprovechando los criterios GOLD prácticos para la AP.
  6. Asma: efectuamos el mismo resumen.
  7. ICC por disfunción sistólica: proponemos la escalada terapéutica a partir de los criterios de la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), incluyendo algunas situaciones especiales muy frecuentes en AP.
  8. ICC por disfunción diastólica: a pesar de que ningún fármaco ha demostrado reducir la morbimortalidad en estos pacientes, se incluyen los fármacos que han demostrado un mejor control de los síntomas y problemas asociados.

Al buscar el mejor tratamiento basándonos en los criterios de selección razonada de medicamentos (véanse post post 1”Presentación” y post 2 “De lo bueno, lo mejor…”), la eficacia, la toxicidad, la comodidad de un tratamiento para un problema de salud concreto y, en último lugar, el precio, conseguimos ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento disponible actualmente y el más eficiente. Ante dos opciones terapéuticas igual de eficaces y seguras, se elige la de menor coste.

Queremos destacar que, aunque consideramos que las propuestas terapéuticas incluidas son útiles para una mayoría de pacientes, somos conscientes que con ellas no podemos resolver los problemas y conseguir el control de la totalidad de nuestros pacientes. Dado que este anexo se ha elaborado a partir de la GT de la semFYC, queremos recordaros que tenéis a vuestra disposición en la web de la GT el apartado «Contacto», para hacernos llegar dudas o propuestas. También podéis hacer comentarios directamente a los post de este blog.

Jordi Espinàs. Coordinador del Comité Editorial de la GT de la semFYC.