La deprescripción basada en la evidencia. SYSADOA versus «no hacer»

Introducción

En los últimos años se ha producido un gran desarrollo de la medicina basada en la evidencia, seguridad del paciente y toma de decisiones compartida, orientados hacia una atención centrada en la persona (ACP). Junto al creciente gasto sanitario, han puesto el foco de atención en evaluar procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Según estudios recientes, hasta un tercio del gasto sanitario resulta de su excesivo o mal uso.

El año 2010 la American Board Internal Medicine puso en marcha el proyecto llamado Choosing Wisely para iniciar estrategias orientadas a la toma de decisiones compartidas. En la misma época y centrándose en la protección del paciente, Brody propuso que sociedades científicas elaboraran listas de procedimientos, pruebas y tratamientos que no aportaran valor, fueran innecesarios o potencialmente perjudiciales1. Así surgió «menos es más»2 una iniciativa que recogía las primeras recomendaciones sobre intervenciones que se pueden evitar y que en la actualidad ya ha incorporado más de un centenar de recomendaciones en el ámbito de la Medicina Familiar.

En Europa, el National Institute for Health and Care Excelence (NICE) incluye desde 2007 en sus guías recomendaciones «do not do» («no hacer»), cuyo objetivo es evitar intervenciones de relación beneficio/riesgo poco claras. En esta línea de «no hacer», el Ministerio de Sanidad puso en marcha en 2013 en España el proyecto de compromiso por la calidad de las sociedades científicas. La semFYC avanzó y profundizó en este proyecto con 15 recomendaciones que se publicaron en 20143.

¿Deprescribir o no deprescribir? Una responsabilidad ética

Aunque las recomendaciones de «no hacer» están más enfocadas a prevenir actividades no aconsejables, pueden ser una excelente guía para iniciar estrategias de retirada de fármacos. Gavilán y sus colaboradores definen deprescribir como «proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros»4. La deprescripción se debe apoyar en evidencias científicas y es una responsabilidad ética, pero para una adecuada ACP la deprescripción debe ser consensuada y estar en consonancia con las expectativas del paciente.

Los médicos de familia deberíamos preguntarnos sobre los riesgos asociados a una prescripción, si hay otras opciones que puedan ayudar a nuestros pacientes o qué pasaría si se dejara el proceso a su evolución natural. El principio prescripción-deprescripción se realiza habitualmente con escasez de evidencias; lo que obliga al médico, último responsable, a maximizar beneficios (beneficencia), minimizar daños (maleficencia), tener en cuenta preferencias y opinión del paciente (autonomía y consenso) y asegurar que su actuación se apoye sobre seguridad y coste-eficacia (equidad y justicia)5.

Los SYSADOA son fármacos poco avalados por la evidencia

Los symptomatic slow acting drugs for ostheoarthritis (SYSADOA), también conocidos como condroprotectores, incluyen: glucosamina, condroitin sulfato, diacereina y ácido hialurónico. Aunque sus indicaciones autorizadas son limitadas, se emplean mayoritariamente para la artrosis. Su amplio uso en patologías como la condromalacia rotuliana está fuera de indicación.

En los últimos años ha surgido mucha incertidumbre sobre el empleo de los SYSADOA. En relación con esto, una revisión sistemática (RS) de la Cochrane confirmó que las divergencias entre guías de práctica clínica (GPC) se explican, más que por la evidencia en la que basan sus recomendaciones, por la calidad metodológica de su elaboración o método de gradación de las recomendaciones. Las de mayor calidad recomiendan no usarlos en el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera6. En la misma línea están las recomendaciones de la NICE, que en su GPC recomienda no usar condroitin sulfato y/o sulfato de glucosamina para prevenir o tratar la artrosis de rodilla7.

Un ensayo clínico recientemente publicado va aún más allá y aumenta más si cabe esta incertidumbre. Los autores valoraron la eficacia comparada de condroitin sulfato y glucosamina combinados frente a placebo en pacientes con artrosis de rodilla sintomática (dolor moderado a grave). Tras 6 meses de tratamiento continuado, resulta sorprendente que fármacos que se utilizan para el alivio sintomático del dolor tengan una eficacia incluso significativamente inferior a placebo. Tampoco mejoró la capacidad funcional8.

¿Por qué utilizamos los SYSADOA? Argumentos para la deprescripción

Es necesario llamar la atención sobre que en las GPC el tratamiento de elección es el paracetamol y otros analgésicos orales más potentes, dejando como segunda opción los antinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos y sistémicos9. Por otra parte, la reducción del peso, el ejercicio aeróbico y de fuerza muscular ocupan un papel prioritario en las intervenciones. Otras recientes GPC basadas en la evidencia de entorno americano tampoco recomiendan el uso de SYSADOA entre las opciones terapéuticas10 ,11.

La pregunta que deberíamos formularnos es por qué se usan con frecuencia. La respuesta está probablemente en una buena estrategia de marketing, junto a una supuesta seguridad y tolerabilidad que ha aumentado su popularidad. La ausencia de evidencias sobre su eficacia y la existencia de alternativas contrastadas sólidas deberían de combinarse con argumentos éticos para evitar su empleo.

En un estudio realizado en nuestro ámbito, Fernández Liz y sus colaboradores demostraron mediante un estudio cuasiexperimental que con una estrategia de formación continuada y actividades de intervención se podía reducir de forma significativa el consumo y gasto por SYSADOA12.

El cuaderno del médico de familia en su revisión de la artrosis de rodilla incorporó en las recomendaciones de «no hacer» la sugerencia de no indicar tratamientos con SYSADOA13. Esta recomendación se basó en una GPC basada en la evidencia de la Sociedad Americana de Cirujanos Ortopédicos que confirmó su ineficacia para tratar artrosis de rodilla14.

La Guía terapéutica de semFYC, en su capítulo de artrosis de rodilla, refleja que los SYSADOA no mejoran el dolor, y su acción sobre otros parámetros es de significado clínico incierto. Con los datos disponibles actualmente, no es posible afirmar que la glucosamina sea buena alternativa para reducir el dolor en la artrosis15.

 Conclusiones

La seguridad del paciente es uno de nuestros objetivos como médicos de familia. Las estrategias de desprescripción deberían incorporarse a nuestra práctica clínica, siempre previa valoración del contexto de nuestros pacientes e informándolos de las evidencias en las que basamos nuestras propuestas, para, mediante una toma de decisiones compartidas, iniciar procesos de retirada de fármacos. Los SYSADOA, por su perfil de baja evidencia, son una buena opción para empezar este proceso.

Bibliografía

  1. Brody H. Medicine´s ethical responsability for health care reform: The top five list. N Engl J Med. 2010;362:283-5.
  2. Good Stewardship Working Group. The «top 5» lists in primary care: meeting the responsability of professionalism. Arch Intern Med. 2011;171(15):1385-90.
  3. Recomendaciones NO HACER. Barcelona: semFYC ediciones; 2014. http://e-documentossemfyc.es/recomendacion-para-no-hacer-de-la-sociedad-espanola-de-medicina-de-familia-y-comunitaria/
  4. Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L y Gómez MC. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):162-7.
  5. Hortal, Aguilar I, Parrilla F. Un modelo de deprescripción prudente. Med Clin (Barc). 2015:144(8):362-9.
  6. Gutiérrez I, Ibargoyen N, Benguria G, Rada D, Mateos M, Regidor I, Domingo C, González R, Galnares L. Sysadoas. Condroprotectores en el tratamiento de la artrosis. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2013.
  7. /the-use-of-glucosamine-products-is-not-recommended-for-the-treatment-of-osteoarthritis/the-use-of-chondroitin-products-is-not-recommended-for-the-treatment-of-osteoarthritis. Osteoarthritis: care and management cg 177. (Consultado el 7 de mayo de 2017.) Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg177
  8. Roman JA, Castañeda S, Sánchez O, Largo R, Herrero G and the CS-GS Combined Therapy Study Group. Combined treatment with chondroitin sulfate and glucosamine sulfate shows no superiority over placebo for reduction of joint pain and functional impairment in patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2017;69(1):77-85.
  9. Osteoarthritis: care and management cg 177. [Internet.] (Consultado el 7 de mayo de 2017.) Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg177
  10. National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline summary: VA/DoD clinical practice guideline for the non-surgical management of hip and knee osteoarthritis. In: National Guideline Clearinghouse (NGC) [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2014 Jan 01. [citado el 2 de mayo de 2017]. (Consultado el 7 de mayo de 2017.) Disponible en: https://guideline.gov
  11. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. American College of Rheumatology. American College of Rheumatology recommendations for the use of nonpharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care Res. 2012;64:465-74.
  12. Fernández E, López N, Rifá A, Maudos M. La desprescripción de fármacos sintomáticos de acción lenta para el tratamiento de la artrosis. Aten Primaria. [Internet.] 2014. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.03.006
  13. Artrosis de rodilla. El cuaderno del médico de familia (monográfico): AMF. 2014;10(10):551-3.
  14. American of Orthopaedic Surgeons. Treatment of osteoarthritis of the knee. Evidence-Based Guideline. 2nd Edition. May 2013.
  15. Gonartrosis. [Internet.] Disponible en: http://www.guiaterapeutica.net/problemas/tipo/13/problema/308/

 

Juan Francisco Menárguez Puche. Miembro del comité editorial de la Guía terapéutica de la semFYC.