Guía básica de escalada terapéutica en Atención Primaria

La 6ª edición de la Guía terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos de la semFYC (GT), además del abordaje de problemas de salud propios de Atención Primaria (AP) y de las fichas de fármacos cuenta también con 17 anexos muy prácticos.

En este post os comentamos el anexo número 12: «Guía básica de escalada terapéutica en Atención Primaria».

Este anexo nació de la necesidad de disponer de un buen resumen de la escala terapéutica de algunos problemas de salud frecuentes en AP: dolor, hipertensión arterial (HTA), dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, insuficiencia cardíaca crónica (ICC) por disfunción sistólica y ICC por disfunción diastólica.

Estos problemas de salud tienen varios aspectos comunes:

  • Elevada prevalencia en las consultas de AP.
  • Con mucha frecuencia su control precisa del uso y adición de varios medicamentos.
  • Habitualmente, los pacientes que padecen estos problemas de salud están polimedicados y, por tanto, debemos poner mucha atención en la toxicidad de los fármacos y evitar en lo posible los nuevos medicamentos por su menor experiencia de uso y por el potencial de efectos adversos que puedan tener (véase post “De lo bueno, lo mejor…”).
  • Su abordaje es complejo.

La escalada farmacológica facilita el tratamiento de algunos problemas de salud cuando no se consigue una mejora clínica, el objetivo propuesto. Y, cuando sea pertinente, también es muy útil para plantear la retirada farmacológica cuando se produce una mejora del paciente.

Para facilitar la prescripción, las tablas incluyen la presentación y los nombres comerciales de los medicamentos, tanto si son genéricos (EFG) como si no lo son, en ese caso se han escogido los de menor precio en cada caso (a fecha 1 de diciembre de 2015).

¿Qué podemos encontrar?

  1. Dolor: incluye el tratamiento específico del dolor nociceptivo y el dolor neuropático y neurálgico. También del dolor irruptivo. La escalada terapéutica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las equivalencias de la morfina. Propuestas para el abordaje multifactorial y no farmacológico del dolor.
  2. HTA: igual que el resto de problemas abordados, incluye un resumen de los criterios diagnósticos, objetivo terapéutico y medidas no farmacológicas. Y hasta ocho situaciones especiales que pueden requerir el cambio de los tratamientos de elección.
  3. Hipercolesterolemia: contempla el tratamiento en prevención primaria y prevención secundaria.
  4. DM2: incluye los escalones y los fármacos que cuentan con mayor experiencia de uso, y propone los medicamentos sobre los cuales hay mayor experiencia de uso y, por lo tanto, mayor conocimiento de su seguridad. También propone el tratamiento ante la imposibilidad de indicar insulina y en los distintos estadios de insuficiencia renal crónica.
  5. EPOC: propone la escalada terapéutica resumida de la GT, aprovechando los criterios GOLD prácticos para la AP.
  6. Asma: efectuamos el mismo resumen.
  7. ICC por disfunción sistólica: proponemos la escalada terapéutica a partir de los criterios de la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), incluyendo algunas situaciones especiales muy frecuentes en AP.
  8. ICC por disfunción diastólica: a pesar de que ningún fármaco ha demostrado reducir la morbimortalidad en estos pacientes, se incluyen los fármacos que han demostrado un mejor control de los síntomas y problemas asociados.

Al buscar el mejor tratamiento basándonos en los criterios de selección razonada de medicamentos (véanse post post 1”Presentación” y post 2 “De lo bueno, lo mejor…”), la eficacia, la toxicidad, la comodidad de un tratamiento para un problema de salud concreto y, en último lugar, el precio, conseguimos ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento disponible actualmente y el más eficiente. Ante dos opciones terapéuticas igual de eficaces y seguras, se elige la de menor coste.

Queremos destacar que, aunque consideramos que las propuestas terapéuticas incluidas son útiles para una mayoría de pacientes, somos conscientes que con ellas no podemos resolver los problemas y conseguir el control de la totalidad de nuestros pacientes. Dado que este anexo se ha elaborado a partir de la GT de la semFYC, queremos recordaros que tenéis a vuestra disposición en la web de la GT el apartado «Contacto», para hacernos llegar dudas o propuestas. También podéis hacer comentarios directamente a los post de este blog.

Jordi Espinàs. Coordinador del Comité Editorial de la GT de la semFYC.

Hipercolesterolemia en la Guía terapéutica (6ª edición)

La nueva edición de la Guía terapéutica (GT) contiene cambios importantes que están basados en el deseo de proporcionar una ayuda al médico de familia, más que en grandes novedades en la evidencia. Pero también se ha adaptado a la no evidencia de alguna propuesta que se hacía y que ahora se ha retirado, como ha sido el objetivo terapéutico basado en la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (cLDL).

Cambios principales

algoritmo

Uno de los cambios principales es que ofrece una propuesta de abordaje farmacológico en los pacientes que no alcanzan el umbral de riesgo coronario del 10% (REGICOR) y que tienen una hipercolesterolemia grave o una diabetes de años de evolución o con mal control habitual. En estas situaciones, la propuesta de bajar el dintel de riesgo al 7% intenta dar respuesta a situaciones en que creemos que la baja sensibilidad de las funciones de riesgo no es suficiente para la toma de decisiones. Con este punto de corte, la sensibilidad aumenta al 57% y la especificidad baja al 79%, equivalente a la función de Framingham con un punto de corte del 20% (Guia de pràctica clínica colesterol i risc coronari, ICS).

Otro cambio fundamental es que dejan de proponerse objetivos terapéuticos basados en un objetivo de cLDL porque los ensayos no responden a una estrategia planificada para alcanzar un determinado objetivo de nivel de cLDL. Las recomendaciones que los aconsejan tienen un valor limitado, se basan en análisis no planificados (post hoc) en el protocolo del ensayo. Estos análisis sirven básicamente para generar hipótesis, pero no para extraer conclusiones que sean de aplicación general. Pero, por otro lado, especialmente en prevención secundaria, sabemos que los pacientes con un cLDL menor presentan menos riesgo que los que lo tienen superior.


Entonces, ¿qué hacemos ahora si no tenemos objetivo de cLDL?


Siguiendo la guía vasca, esta edición adopta su recomendación: «Una estrategia centrada en el paciente supone la utilización de estatinas a dosis moderadas en la mayoría de los pacientes y un enfoque de decisiones compartidas si se desea reducir más el cLDL».

Pero, ¡ojo!, antes de reducir más el cLDL, no debemos olvidar que una respuesta menor a la esperada se deberá, mientras no se demuestre lo contrario, a problemas en la cumplimentación.

En este punto de las decisiones compartidas con el paciente, la GT ofrece una propuesta dirigida a reducir la posibilidad de que se produzca una variabilidad asistencial entre facultativos. Ya sabemos que cuando la evidencia es clara la variabilidad entre facultativos debe ser mínima, pero cuando la evidencia no es tan clara, esta variabilidad puede ser mayor.

Ejemplo

Hombre de 68 años que sufrió un infarto agudo de miocardio (IAM) hace 1 año y que es tratado con simvastatina 40. Su cLDL basal era de 190 mg/dl, y después del tratamiento, haciéndolo todo bien, muestra un cLDL de 108 mg/dl, una reducción del 43%, lo cual es lo esperado. ¿Cómo lo enfocamos para que todos los usuarios de la guía actúen de la misma manera después de leer la recomendación? Pues hay que tomar una decisión compartida por varias razones: porque el paciente estará tratado por su cardiopatía isquémica y por otros factores de riesgo que pueda tener y, por lo tanto, está polimedicado, porque el beneficio potencial de intensificar el tratamiento es real, pero pequeño, y porque también aumenta el riesgo de efectos secundarios.

Una vez planteados estos puntos, si el paciente acepta el cambio, la guía propone atorvastatina 40-80 mg/día al tener un cLDL > 100 mg/dl.

En los estudios de intervención intensiva realizados en prevención secundaria, la edad media de los participantes se halla entre los 60 y los 65 años. Como la toxicidad de las estatinas se relaciona con la dosis y la edad, el tratamiento hipolipemiante propuesto es, extrapolando los resultados, para pacientes de hasta 70-75 años, independiente de su cLDL basal. En pacientes de más de 75 años se debe individualizar el tratamiento en función de su opinión y su expectativa de vida.

Finalmente, otras dos novedades que debemos resaltar son, en primer lugar, que hemos de considerar la aterosclerosis subclínica manifestada como un ITB (índice tobillo-brazo) < 0,9 o con infartos lacunares, ateromatosis carotidea significativa o calcio coronario elevado hallados casualmente como una entidad que debe tratarse farmacológicamente, individualizando cada caso, aunque el paciente se halle asintomático.

En segundo lugar, la propuesta de indicar tratamiento hipolipemiante en la insuficiencia renal crónica (IRC). En esta situación se señala que las recomendaciones sobre el uso de estatinas no son coincidentes y que si se desea indicar una estatina, es razonable empezar con dosis bajas, especialmente en los niveles inferiores del filtrado glomerular (FG), monitorizando bien los efectos adversos, ya que el riesgo de miopatía es mayor. La eliminación de simvastatina es mayoritariamente hepática, pero, ante un FG < 30 ml/minuto, se aconseja que la dosis de inicio sea de 10 mg/día y, si se consideran necesarias dosis superiores, deben administrarse con precaución. La atorvastatina no requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal.

Jordi Vilaseca. Coordinador del Comité Editorial de la Guía Terapéutica de la semFYC.