Mucolíticos y expectorantes, ¿en qué casos?, ¿hay evidencia?, ¿son seguros?

Todos conocemos estos fármacos que intentan modificar la secreción de la mucosa traqueobronquial de dos maneras:

  • Potenciando la eliminación = EXPECTORANTES (aunque con la mayoría de estos fármacos se carece de pruebas de que puedan mejorar la expectoración).
  • Disminuyendo la viscosidad = MUCOLÍTICOS (con algunos se ha podido demostrar una actividad in vitro que no se ha podido demostrar in vivo).

Son numerosos los medicamentos comercializados con este fin y se usan mucho en la práctica médica. Con frecuencia en procesos respiratorios agudos, sobre todo en niños y muchas veces por complacencia.

woman-698990_1920

Pero ¿qué datos tenemos sobre su eficacia?

  • Los resultados de una revisión Cochrane de 2009 indican una eficacia limitada de la acetilcisteína y la carboxicisteína para las infecciones agudas de las vías aéreas superiores (IVAS) e inferiores (IVAI) en pacientes pediátricos y con poca toxicidad en mayores de 2 años. Aunque son estudios con un número limitado de pacientes y una calidad metodológica dudosa1. Por este motivo, en la Guía terapéutica de la (semFYC-FICF se afirma que los mucolíticos y expectorantes no han demostrado ser eficaces en la bronquitis aguda y la traqueítis aguda.
  • No existe evidencia de indicación de mucolíticos en la otitis media aguda simple o supurada.
  • Tampoco se recomiendan en sinusitis, ni bronquiolitis, ni en el asma por falta de efectividad2-3.
  • Para el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto, la evidencia sobre el beneficio-riesgo del uso de mucolíticos no permite recomendarlos de manera rutinaria4 – 9.
  • Según una revisión Cochrane de 2012, los mucolíticos no desaceleraron el empeoramiento de la función pulmonar de los pacientes con bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)5, sin embargo, algunos ensayos podrían haber demostrado una disminución discreta de las exacerbaciones.

Prácticamente todas las sociedades científicas están de acuerdo en que los mucolíticos y expectorantes no tienen utilidad demostrada. Entonces, ¿por qué los seguimos recetando?

En un estudio realizado en consultas de pediatría de Asturias en 2011, se revisaron las prescripciones en pacientes menores de 14 años con procesos respiratorios y se constató que un 6% de dichas prescripciones fueron mucolíticos, y de ellas el 9% eran indicaciones no autorizadas en la ficha técnica, la mayoría en menores de 2 años7. En otro estudio, realizado entre 2005 y 2010 con menores de 14 años en Castilla-León, se observó que había una tasa de prescripción de mucolíticos de más de 20 por cada 100 personas/año, siendo la prescripción máxima a la edad de 1 año8.

En Barcelona se hizo un estudio en el que se observó que las farmacias siguen dispensando estos medicamentos que no precisan prescripción médica.

Y… ¿son tan seguros como pensamos?

En menores de 2 años pueden producir efectos adversos tan importantes como broncoconstricción. Debido a las dudas de seguridad en niños menores de 2 años, no se deben usar salvo en el contexto de ensayos controlados1.

Una nota informativa de la Agencia Española del Medicamento en 2016 dice: «Se ha llevado a cabo en Europa una revisión del perfil de seguridad de ambroxol y de bromhexina tras la notificación de reacciones alérgicas y cutáneas graves asociadas a la administración de ambroxol. Estas reacciones incluían eritema multiforme, síndrome de Stevens Johnson, necrolisis tóxica epidérmica y exantema pustuloso agudo generalizado. El ambroxol es un metabolito de la bromhexina, por lo que el riesgo de reacción anafiláctica y de reacciones cutáneas graves es aplicable también a esta última. Si bien el riesgo de presentar estas reacciones es bajo, se van a actualizar las fichas técnicas y los prospectos de los medicamentos con estos principios activos para incluir el riesgo de reacciones cutáneas graves. Se incluirá, así mismo, la recomendación de interrumpir el tratamiento inmediatamente si aparecen síntomas de hipersensibilidad o reacciones cutáneas».

Las consultas masificadas y la atención continuada desbordada no favorecen que podamos hacer educación sanitaria en nuestras consultas, pero con un poco de nuestro tiempo podríamos intentar modificar esta tendencia y siempre podríamos ayudarnos de algo tan sencillo como la Guía práctica de la salud que nos permite imprimir una hoja informativa dirigida al paciente en un momento. Porque ¿cuál es la ética de prescribir algo que sabemos que no es eficaz y que, además, aunque de forma infrecuente, puede tener efectos adversos potencialmente graves?

Bibliografía

  1. http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%2010920563&DocumentID=CD003124
  2. Martínez Campos L, Albañil Ballesteros R, De la Flor Bru J, Piñeiro Pérez R, Cervera J, Baquero Artigao F, Alfayate Miguelez S, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. An Pediatría (Barc). 2013;79(5): 330.e1-330.e12.
  3. Simó Nebot M, Claret Teruela G, Luaces Cubells C, Estrada Sabadell MD, Pou Fernández J. Guía de práctica clínica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones para la práctica clínica.
  4. Martínez García MA, Maíz Carro L, De Gracia Roldán J. Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto. Med Clin (Barc). 2009;133(11):433-40.
  5. http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%2010925202&DocumentID=CD001287
  6. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, Riesco Juan Antonio, Juan Antonio Triguerosi, Pascual Piñeraj, Adolfo Simónk, et al. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Aten Primaria. 2012;44(7):425-37.
  7. Suárez-Castañón C, Modroño-Riaño G, López-Vilar P, Martínez-Blanco J, Iglesias-Cabo T, Solís-Sánchez G, de anticatarrales en menores de 14 años en consultas de Atención Primaria. An Pediatr (Barc). 2016;84(1):10-7.
  8. Cano Garcinuñoa A, Casares Alonso I, Rodríguez Barbero J, Pérez García I, Blanco Quirós A. Prescripción de fármacos anticatarrales de uso sistémico a niños de 0-13 años. Un problema no resuelto. An Pediatr (Barc). 2013;78(1):43-50.
  9. Wilkinson M, Sugumar K, Milan SJ, Hart A, Crockett A, Crossingham I. Mucolytics for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 2;(5):CD001289. doi: 10.1002/14651858.CD001289.pub2.

Ana Isabel Anda Ceniceros, miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica de la semFYC.

Guía básica de escalada terapéutica en Atención Primaria

La 6ª edición de la Guía terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos de la semFYC (GT), además del abordaje de problemas de salud propios de Atención Primaria (AP) y de las fichas de fármacos cuenta también con 17 anexos muy prácticos.

En este post os comentamos el anexo número 12: «Guía básica de escalada terapéutica en Atención Primaria».

Este anexo nació de la necesidad de disponer de un buen resumen de la escala terapéutica de algunos problemas de salud frecuentes en AP: dolor, hipertensión arterial (HTA), dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, insuficiencia cardíaca crónica (ICC) por disfunción sistólica y ICC por disfunción diastólica.

Estos problemas de salud tienen varios aspectos comunes:

  • Elevada prevalencia en las consultas de AP.
  • Con mucha frecuencia su control precisa del uso y adición de varios medicamentos.
  • Habitualmente, los pacientes que padecen estos problemas de salud están polimedicados y, por tanto, debemos poner mucha atención en la toxicidad de los fármacos y evitar en lo posible los nuevos medicamentos por su menor experiencia de uso y por el potencial de efectos adversos que puedan tener (véase post “De lo bueno, lo mejor…”).
  • Su abordaje es complejo.

La escalada farmacológica facilita el tratamiento de algunos problemas de salud cuando no se consigue una mejora clínica, el objetivo propuesto. Y, cuando sea pertinente, también es muy útil para plantear la retirada farmacológica cuando se produce una mejora del paciente.

Para facilitar la prescripción, las tablas incluyen la presentación y los nombres comerciales de los medicamentos, tanto si son genéricos (EFG) como si no lo son, en ese caso se han escogido los de menor precio en cada caso (a fecha 1 de diciembre de 2015).

¿Qué podemos encontrar?

  1. Dolor: incluye el tratamiento específico del dolor nociceptivo y el dolor neuropático y neurálgico. También del dolor irruptivo. La escalada terapéutica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las equivalencias de la morfina. Propuestas para el abordaje multifactorial y no farmacológico del dolor.
  2. HTA: igual que el resto de problemas abordados, incluye un resumen de los criterios diagnósticos, objetivo terapéutico y medidas no farmacológicas. Y hasta ocho situaciones especiales que pueden requerir el cambio de los tratamientos de elección.
  3. Hipercolesterolemia: contempla el tratamiento en prevención primaria y prevención secundaria.
  4. DM2: incluye los escalones y los fármacos que cuentan con mayor experiencia de uso, y propone los medicamentos sobre los cuales hay mayor experiencia de uso y, por lo tanto, mayor conocimiento de su seguridad. También propone el tratamiento ante la imposibilidad de indicar insulina y en los distintos estadios de insuficiencia renal crónica.
  5. EPOC: propone la escalada terapéutica resumida de la GT, aprovechando los criterios GOLD prácticos para la AP.
  6. Asma: efectuamos el mismo resumen.
  7. ICC por disfunción sistólica: proponemos la escalada terapéutica a partir de los criterios de la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), incluyendo algunas situaciones especiales muy frecuentes en AP.
  8. ICC por disfunción diastólica: a pesar de que ningún fármaco ha demostrado reducir la morbimortalidad en estos pacientes, se incluyen los fármacos que han demostrado un mejor control de los síntomas y problemas asociados.

Al buscar el mejor tratamiento basándonos en los criterios de selección razonada de medicamentos (véanse post post 1”Presentación” y post 2 “De lo bueno, lo mejor…”), la eficacia, la toxicidad, la comodidad de un tratamiento para un problema de salud concreto y, en último lugar, el precio, conseguimos ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento disponible actualmente y el más eficiente. Ante dos opciones terapéuticas igual de eficaces y seguras, se elige la de menor coste.

Queremos destacar que, aunque consideramos que las propuestas terapéuticas incluidas son útiles para una mayoría de pacientes, somos conscientes que con ellas no podemos resolver los problemas y conseguir el control de la totalidad de nuestros pacientes. Dado que este anexo se ha elaborado a partir de la GT de la semFYC, queremos recordaros que tenéis a vuestra disposición en la web de la GT el apartado «Contacto», para hacernos llegar dudas o propuestas. También podéis hacer comentarios directamente a los post de este blog.

Jordi Espinàs. Coordinador del Comité Editorial de la GT de la semFYC.