Anciano frágil y polifarmacia, ¿es necesario deprescribir?

Razones éticas y evidencias científicas respaldan la deprescripción en los ancianos frágiles polimedicados si se realiza de forma meditada y vigilada. Pero la deprescripción debe ser consensuada y estar en consonancia con las expectativas del paciente.

•  ¿Quién es un anciano frágil?
• ¿Qué es la polifarmacia? ¿Cuáles son sus riesgos?
• ¿Qué es la deprescripción o la prescripción fiable? ¿Cuál es su marco ético?
• ¿Cuál es el patrón de deprescripción prudente? ¿Cuáles son sus beneficios y sus riesgos?

 En España, según el Instituto Nacional de Estadística (INE), el 1 de enero de 2015 el 18,4% de la población tenía 65 años o más, con un crecimiento de la proporción de octogenarios. La atención a los mayores se ha convertido en un reto no solamente en países industrializados, sino también en aquellos con economías más débiles. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la vejez es una fase del ciclo vital fisiológico normal donde la capacidad intrínseca del individuo declina y se hace preciso revertir o enlentecer el proceso, así como detectar a los sujetos frágiles y actuar¹.

La falta de límite preciso entre fragilidad y funcionalidad normal, discapacidad o dependencia, dificulta la definición de «anciano frágil». Anciano frágil es aquel que tiene una disminución de sus reservas fisiológicas y un elevado riesgo de declinar, características que lo hacen más vulnerable ante alteraciones externas y que aumentan la probabilidad de que presente episodios desfavorables de salud, pérdida de función, discapacidad o dependencia. La presencia de factores de riesgo (edad avanzada, hospitalización, caídas, alteración de la movilidad/equilibrio, debilidad muscular/poco ejercicio, comorbilidad, condicionantes sociales adversos, polifarmacia) o la pérdida de funcionalidad incipiente o precoz permiten su detección².

La prescripción en mayores es un proceso complicado, ya que su pluripatología condiciona la polifarmacia (PF)³ y está relacionada con reacciones adversas a medicamentos (RAM), aumento de ingresos hospitalarios (30%), discapacidad, síndromes geriátricos (delírium, caídas) y mortalidad⁴. Se define cuantitativamente como «consumo ≥ 5 fármacos de forma continuada en los últimos 6 meses», y cualitativamente como «empleo de fármacos inapropiados o no indicados por la clínica»⁵.

En nuestro país, los mayores de 65 años consumen más del 30% de los fármacos que se prescriben al día. La prevalencia de PF reportada en la literatura varía ampliamente en función de su definición, del ámbito asistencial o de la población a la que se aplique, la fuente de información utilizada, el rango de edad de los individuos y el período de estudio (18,2% al 79,5%)⁶.

La prescripción inapropiada (PI) es cuando el riesgo de provocar un acontecimiento adverso es superior al beneficio clínico, si hay otras opciones terapéuticas más seguras y/o eficaces. Las causas de la RAM son la PI, la inadecuada monitorización de las terapias, el uso de medicamentos con elevado riesgo de interacciones y las duplicidades terapéuticas. En el otro extremo, la inadecuada omisión de la prescripción de fármacos que tienen demostrada su indicación en determinadas situaciones⁷.

El anciano es muy vulnerable a la PI por los cambios fisiológicos de la edad, la presencia de comorbilidad, el diferente comportamiento del fármaco, la polimedicación, la atención en diferentes niveles asistenciales y por distintos profesionales, y constituye en la actualidad un problema sanitario importante. La prescripción apropiada debe ser evaluada de manera periódica y regular mediante herramientas que permitan su detección y prevención⁸. Los más utilizados (criterios Beers⁹ y los STOPP¹⁰), al no tener en cuenta las expectativas del paciente, ni los aspectos clínico-psicosociales, no siempre son útiles en esta población diana (figura 1).

 Figura 1. Herramientas de deprescripción^9-10.

Si la esperanza de vida del paciente no es mayor que el tiempo que precisa el fármaco para hacer su efecto o si la situación del paciente no es coherente con el propósito de la medicación prescrita, como sucede en el anciano frágil polimedicado, se hace necesario deprescribir, lo que Gavilán et al¹¹ definen como «proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros», estando condicionado por una serie de barreras (figura 2)⁶.

Figura 2. Barreras a la deprescripción. Fuente: Hortal Carmona J, et al⁶.

La prescripción-deprescripción se realiza habitualmente con escasez de evidencias; lo que obliga a su responsable a maximizar los beneficios (beneficencia), minimizar los daños (maleficencia), tener en cuenta las preferencias y opinión del paciente (autonomía y consenso) y asegurar que su actuación se apoye en evidencias de seguridad y de coste-eficacia (equidad y justicia) ⁶.

Se replantea la prescripción, desde el conocimiento de la situación del paciente hasta el diagnóstico de sus problemas de salud, e indica un tratamiento y su posterior seguimiento. El proceso debe ser continuo «prescripción-deprescripción», adaptándose al individuo y a sus circunstancias; terminando con la modificación de la dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y la adición de otros que están infrautilizados. Se contemplan una serie de fases (figura 3)¹¹.

Figura 3. Fases del proceso de deprescripción de medicamentos. Fuente: Gavilán Moral E, et al¹¹.

BENEFICIOS de la deprescripción:

• Reducción del riesgo de eventos adversos presentes y futuros.
• Aumento de la funcionalidad y calidad de vida del anciano.
• Mejoría de la adherencia.
• Disminución de los errores de prescripción.

Puede presentar riesgos como el síndrome de retirada; efectos de rebote; interacciones enmascaradas; reaparición, reagudización o agravamiento de la enfermedad de base; discriminación por edad; dificultades en la valoración de la etapa vital, olvidando los aspectos no farmacológicos del fármaco y no teniendo en cuenta las preferencias del paciente⁶.

La detección y tratamiento del anciano frágil tiene una gran relevancia pronóstica y anticipatoria (intentando modificar su curso desfavorable), clínica y asistencial (todas las comunidades autónomas cuentan con programas, protocolos, planes de actuación) y epidemiológica (prevalencia que varía un 10-40%)³.

El sistema sanitario entraña riesgos que pueden ser evitados con la deprescripción en los ancianos frágiles polimedicados. No obstante, plantea nuevos retos^6,12:

• ¿Se enmarca en la adecuada praxis médica?
• ¿Cuál sería el método más apropiado?
• ¿Qué profesionales estarían legitimados para llevarla a cabo?

Lecturas recomendadas

• World report on ageing and health. [Internet.] Disponible en: World Health Organization. World report on ageing and health, 2015.
• I Conferencia de Promoción y Prevención de la Salud en la Práctica Clínica en España. [Internet.] Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid; 2007. Disponible en: http://www.msc.es/ca/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/prevencionDependenciaMayores.pdf.
• Martín Lesende I, López-Torres Hidalgo JD, Gorroñogoitia Iturbe A, De Hoyos Alonso MC, et al. Grupo de Expertos del PAPPS. Actividades preventivas en mayores. Aten Primaria. [Internet.] 2014;46(supl 4):75-81. Disponible en: http://papps.org/

Bibliografía

1. Abellán García A, Pujol Rodríguez R. El estado de la población mayor en España, 2016.Blog Envejecimiento [en-red], 28 de enero, 2016. ISSN 2387-1512. Disponible en:  http://bit.ly/1Sd0d04  Consulta en Digital CSIC: http://hdl.handle.net/10261/128278
2. Rodríguez Mañas L. El informe de la Organización Mundial de la Salud sobre envejecimiento y salud: un regalo para la comunidad geriátrica. Rev Esp Geriatr Gerontol.2016:51(5):249-251. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2015.12.013
3. Martín Lesende I, Gorroñogoitia Iturbe A, Gómez Pavón J, Baztán Cortés JJ y Abizanda Soler P. El anciano frágil. Detección y tratamiento en AP. Aten. Primaria. 2010;42(7):388-393. Doi:1016/j.aprim.2009.09.022
4. Arrizabalaga Aldalur I, García Martínez B, Benabdellah Abouhammadi S, García Tirado MC, Pardo Cabello A, Parra Rosado P . Ancianos con prescripción inapropiada: ¿deprescribimos? Rev Esp Geriatr Gerontol 2016. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2016.07.001
5. Sánchez Castellano C y Cruz Jentoft AJ. Los medicamentos, un arma de dos filos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):141-142. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2012.03.005
6. Hortal Carmona, Aguilar Cruz I y Parrilla Ruiz F. Un modelo de deprescripción prudente. Med Clin (Barc). 2015:144(8):362-369. Disponible en: http://dx.doi.org/10/1016/j.medcli.2014.02.026
7. Martin-Pérez M, López de Andrés A, Hernández-Barrera V, Jiménez-García R, Jiménez-Trujillo I, Palacios-Ceña D, et al. Prevalencia de polifarmacia en la población mayor de 65 años en España: análisis de las Encuestas Nacionales de Salud 2006 y2011/12. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2016.07.006
8. Yester-Gómez I., Durán-García M.E., Muiño-Miguez A., Gómez-Antúnez M., López-Berategui O., Sanjurjo-Sáez M. Prescripciones potencialmente inapropiadas en el tratamiento ambulatorio de pacientes ancianos. Rev Calid Asist.2014;29(1):22-28. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2013.08.001
9. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. By the American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatric Soc. 2015;63(11):2227-46. doi: 10.1111/jgs.13702. Disponible en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13702/epdf
10. Delgado Silveira E, Montero Errasquín B, Muñoz García M, Vélez-Díaz-Pallarés M, Lozano Montoya I, Sánchez-Castellano C, et al. Improving drug prescribing in the elderly: A new edition of STOPP/START criteria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015:50(2):89-96. Disponible en: http://dx.doi.org(10.1016/j.regg.2014.10.005
11. Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A, Jiménez-de Gracia L y Gómez Santana MC. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):162-167 Doi:1016/j.regg.2012.01.003
12. Gavilán-Moral E, Jiménez de Gracia L, Villafaina Barroso A. Deprescripción de medicamentos en ancianos: paradojas y contradicciones.FMC. 2013;20:22-6

Autora: Mª Isabel Gutiérrez Pérez. Miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica de la semFYC.