Retirada de la vareniclina y el bupropión. ¿Y ahora qué?

En julio de 2021 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Farmacéuticos (AEMPS) retiró del mercado la vareniclina por la presencia de nitrosaminas en su producción, desde entonces no se encuentra disponible1. A pesar de las distintas noticias o rumores sobre el cese definitivo de la producción de Champix® por el elevado coste de fabricación sin nitrosaminas, su reaparición o la aparición de genéricos en el mercado al haber caducado la patente no se ha confirmado todavía. Se desconoce si va a estar disponible y cuándo podría estarlo.

El laboratorio GSK ha comunicado recientemente que ha estado revisando todos sus procesos de fabricación para identificar la potencial presencia de nitrosaminas. Los resultados obtenidos indican la presencia potencial de la nitrosamina «N-nitroso-bupropión» en los comprimidos de Zyntabac®, por lo que se ha detenido temporalmente la liberación de nuevos lotes en la Unión Europea y se han retenido de forma preventiva las existencias en las instalaciones de la compañía. Según la web de la AEMPS en abril de 2023 se habrá restablecido su distribución, sin embargo, existen dudas sobre si realmente va a estar solventado este problema en la fecha indicada.

De esta manera, la financiación de los fármacos para dejar de fumar iniciada en 2020 se ha quedado sin contenido. Por ello, no está de más repasar algunos conceptos básicos en relación con la intervención en tabaquismo. La carga de la enfermedad y la muerte que cada año produce el tabaco es inmensa. Cada año fallecen en nuestro país más de 53.000 personas por el consumo de tabaco2, una cifra de la que probablemente la población aún no es consciente, o que se da por hecha en comparación con otros problemas de salud. Las intervenciones de los profesionales para ayudar al cese del tabaquismo se duplican o triplican las posibilidades de conseguirlo3, pero, aun así, se interviene poco4,5. El tratamiento farmacológico duplica, como mínimo, las posibilidades de abandono3 y su financiación es efectiva y eficiente6,7, además de favorecer la normalización del manejo del tabaquismo como cualquier otro problema de salud. La ampliación de la financiación de los fármacos, incluyendo todos los tratamientos avalados por la evidencia, es una de las propuestas del borrador del Plan Integral del Tabaquismo, que recoge todas aquellas medidas que serían capitales para la disminución de la prevalencia de fumadores (aumento de precios, espacios sin humo, empaquetado genérico, equiparación fiscal y legal de los dispositivos o productos relacionados con la nicotina, ayudas para dejar de fumar, campañas de información, etc.), pero que, desafortunadamente, sigue en algún cajón del Ministerio.

En este momento, en cuanto a tratamientos farmacológicos, se dispone de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) (tratamiento de elección en la Guía terapéutica en Atención Primaria de la semFYC), combinando la forma transdérmica con una preparación de liberación inmediata ­—chicles, comprimidos y espray—, y de citisina (comercializada en 2018). Por el momento, ninguno de estos fármacos está financiado.

La citisina es un fármaco utilizado desde hace casi 60 años en diversos países del centro y del este de Europa, así como de Asia Central. En Canadá está autorizado desde 2017 como fármaco OTC (de venta libre), se considera como un complemento alimenticio («natural health product»). En Estados Unidos no está aprobado por la Food and Drug Administration como tratamiento para dejar de fumar. Su mecanismo de acción es similar al de la vareniclina. En España ha sido evaluado por el Servicio Navarro de Salud y, aunque concluye que no supone un avance terapéutico, lo sitúa como una «posible alternativa a la vareniclina tras fracaso de la TSN».

El motivo de la utilización de fármacos es que, en general, multiplican las posibilidades de dejar de fumar en comparación con el placebo. La citisina sigue este patrón, los metaanálisis de los ensayos clínicos muestran que su uso duplican las opciones de continuar sin fumar a largo plazo8,9. En un ensayo clínico de no inferioridad frente a TSN10, la abstinencia continuada fue mayor en el grupo de la citisina de manera significativa (el 22% frente al 15%; OR 1,4). Se ha comparado también con la vareniclina en dos ensayos clínicos de no inferioridad, con resultados contradictorios11,12. Actualmente, están en marcha otros ensayos clínicos con pautas diferentes más sencillas. En la Guía terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos su inclusión será estudiada en la actualización de 2023.

La posología es algo compleja: 6 comprimidos diarios durante 3 días (cada 2 horas), 5 comprimidos (cada 2,5 horas) del 4.º al 12.º día, 4 comprimidos (cada 3 horas) del 13.º al 16.º día, 3 comprimidos (cada 5 horas) del 17.º al 20.º día, y, finalmente, 2 comprimidos hasta finalizar en el 25.º día. El día D es el 5.º día del tratamiento. En España se ha comercializado con la marca Todacitan® a un precio de 198 €, ya que no está financiado. La citisina presenta sus correspondientes efectos adversos y las contraindicaciones que deberán considerarse para establecer su indicación.

Es llamativa la facilidad de acceso al tabaco y otros productos relacionados, compuestos por multitud de elementos tóxicos relacionados con un gran número de enfermedades. En cambio, el acceso a los tratamientos que han demostrado ser útiles para dejar de fumar están limitados por las restricciones y la falta de financiación.

En conclusión, existe un claro tratamiento de elección para la deshabituación tabáquica: la TSN. Habrá que estar pendientes de si la vareniclina y el bupropión vuelven a estar disponibles, así como de la valoración de la citisina para incluirla en la Guía terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

Bibliografía

  1. La AEMPS comunica problemas de suministro y retirada del mercado de varios lotes del medicamento CHAMPIX comprimidos recubiertos con película [Internet]. Madrid: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; 2021. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/la-aemps-comunica-problemas-de-suministro-y-retirada-del-mercado-de-varios-lotes-del-medicamento-champix-comprimidos-recubiertos-con-pelicula/
  2. Rey J, Pérez-Ríos M, Santiago-Pérez MI, Galán I, Schiaffino A, Varela-Lema L, et al. Mortalidad atribuida al consumo de tabaco en las comunidades autónomas de España. 2017. Revista Española de Cardiología [Internet]. 2022 [consultado el 16 de julio de 2022];75(2):150-8. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0300893220306436
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  7. Minué-Lorenzo C, Olano-Espinosa E, del Cura-González I, Vizcaíno-Sánchez J, Camarelles-Guillem F, Granados-Garrido J, et al. Subsidized pharmacological treatment for smoking cessation by the Spanish public health system: A randomized, pragmatic, clinical trial by clusters. Tobacco Induced Diseases [Internet]. 2019 [consultado el 29 de septiembre de 2019];17(septiembre). Disponible en: http://www.journalssystem.com/tid/SUBSIDIZED-PHARMACOLOGICAL-TREATMENT-FOR-SMOKING-CESSATION-A-RANDOMIZED-PRAGMATIC,111368,0,2.html
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  11. Walker N, Smith B, Barnes J, Verbiest M, Parag V, Pokhrel S, et al. Cytisine versus varenicline for smoking cessation in New Zealand indigenous Māori: a randomized controlled trial. Addiction [Internet]. 2021 [consultado el 12 de diciembre de 2022];116(10):2847-58. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/add.15489
  12. Courtney RJ, McRobbie H, Tutka P, Weaver NA, Petrie D, Mendelsohn CP, et al. Effect of Cytisine vs Varenicline on Smoking Cessation: A Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 2021 [consultado el 12 de diciembre de 2022];326(1):56. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2781643

César Minué Lorenzo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Perales del Río. Madrid. Miembro del GdT de Abordaje al Tabaquismo de la semFYC

Isabel Valenzuela López. UD Multidisciplinar de Atención Familiar y Comunitaria Granada Metropolitano. Granada

Carlos Fluixá Carrascosa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Alfahuir. Departamento Clínico-Malvarrosa

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