Migraña crónica: «un tren de borrascas»

La migraña1,2 es un tipo de cefalea intensa de 4 a 72 horas de duración, de localización hemicraneal, que aparece en crisis con frecuencia pulsátil de forma episódica y recurrente. Se acompaña de fotofobia, sonofobia, hipersensibilidad cutánea y olfatoria, náuseas y vómitos.

Es uno de los motivos neurológicos de consulta más frecuente, con gran repercusión sobre la calidad de vida del paciente.

La migraña crónica (MC)1 se define por crisis que aparecen al menos 15 días al mes en los últimos tres meses y por cefalea con síntomas asociados que corresponden a ataques de migraña en al menos 8 días al mes.

La MC3 es un proceso de transformación a cronicidad de la migraña episódica. La tasa de conversión de migraña episódica a crónica es del 2,97% y tiene una prevalencia del 0,5 al 2,5%, afecta con más frecuencia a mujeres en edad reproductiva, ocasionando grandes costes individuales y sociales (tabla 1). Se asocia con numerosas comorbilidades.

Su tratamiento se basa en evitar los factores desencadenantes, modificar los factores de riesgo y administrar tratamiento farmacológico y no farmacológico, que permita terminar las crisis y prevenir nuevos ataques.

Tratamiento no farmacológico

La educación sanitaria del paciente es básica para que identifique el problema 4,7 y, en lo posible, modifique los factores desencadenantes (estrés, determinados alimentos, menstruación, alcohol, tabaco, café), adoptando un estilo de vida saludable con ejercicio físico, dieta equilibrada y sueño regular (tabla 2).

Tratamiento farmacológico

Instaurar precozmente el tratamiento sintomático puede mejorar la eficacia del mismo, reducir el consumo de medicación y mejorar la calidad de vida3 (tabla 3).

Existe poca información sobre la eficacia del paracetamol. Su uso se limita a mujeres embarazadas y niños.

Crisis leves-moderadas: utilizar de elección los AINE. Los triptanes (recomendados por la Guía terapéutica en Atención Primaria de la semFYC: rizatriptán, zolmitriptán) están indicados en pacientes resisten­tes a la acción de los AINE o que presentan contraindicaciones. Si un triptán no es eficaz, no invalida al resto.

En caso necesario, durante una misma crisis, pueden combinarse ambos tipos de fármacos. La recomendación actual para el tratamiento sintomático con AINE es que no se utilicen más de 15 días al mes, y para los triptanes, que no superen los 10 días al mes.

Los analgésicos combinados, ergóticos y opiáceos, solos o en combinación, están contra­indicados en pacientes con MC.

Tratamiento preventivo

Está indicado cuando se presentan más de 2-4 crisis al mes o cuando estas sean graves, interfieran en la vida diaria del paciente o mejoren poco con el tratamiento farmacológico y no farmacológico3.

En la MC, la duración recomendada del tratamiento es de 6 meses a 1 año, con evaluaciones cada 8 semanas (tabla 4).

El atenolol también podría estar indicado, individualizando la dosis según la respuesta clínica.

En las cefaleas mixtas (tensionales y migrañosas), valorar amitriptilina 12,5 mg/d e ir subiendo cada 2 semanas otros 12,5 mg hasta que haya mejoría (dosis máx. 100-125 mg/d).

En caso de ansiedad, valorar la administración de diazepam 5 mg vo. Si se presentan náuseas o vómitos son de elección las presentaciones en liotab, e indicar metoclopramida 10 mg/8 h vía oral o intramuscular.

La toxina botulínica tipo A, de uso neurológico, está autorizada para el alivio de los síntomas en los adultos que cumplen criterios de MC y que no hayan respondido o sean intolerantes a los medica­mentos preventivos de la migraña de primera y segunda elección.

Dos nuevos fármacos biológicos (erenumab y galcanezumab) 5,6 actúan frente al gen CGRP, directamente relacionado con la aparición de los episodios migrañosos. Son de diagnóstico hospitalario en pacientes con al menos 8 crisis de migraña al mes y que no hayan respondido a tratamientos previos. Su administración es por vía subcutánea cada 4 semanas.

En la Guía práctica de la salud de la semFYC se puede encontrar material informativo dirigido al paciente.

Bibliografía

  1. Comité de clasificación de la cefalea de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS). III edición de la Clasificación internacional de las cefaleas. Cephalalgia. [Internet]. 2018;38(1):1-211. Disponible en: https://ichd-3.org/wp-content/uploads/2019/07/ICHD-III-Espa%C3%B1ol-2019.pdf
  2. Santos Lasaosa S, Pozo Rosich P, editoras. Manual de Práctica Clínica en Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología. [Internet]. Madrid: Luzán 5; 2020. Disponible en:  https://www.sen.es/pdf/2020/ManualCefaleas2020.pdf
  3. Benedicto González M, De la Figuera Wichmann E, Gallardo Ganuza MC, García Gomara MJ, Gracia Naya M, Latorre Jiménez A, et al. Protocolo para el manejo del paciente con migraña crónica. [Internet]. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); 2016. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/pr_1_iacs_protocolo_migranya_profesionales-1.pdf
  4. Benedicto González M, De la Figuera Wichmann E, Gallardo Ganuza MC, García Gomara MJ, Gracia Naya M, Latorre Jiménez A, et al. Aprendiendo a conocer y manejar la migraña crónica. Información para pacientes, familiares y cuidadores. [Internet]. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); 2016. Disponible en: https://www.iacs.es/wp-content/uploads/2017/04/IACS_Protocolo_Migra%c3%b1a_Pacientes.pdf
  5. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Informe de posicionamiento terapéutico de galcanezumab (Emgality®) en la profilaxis de migraña. [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2019. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT-galcanezumab-Emgality.pdf?x98091
  6. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Informe de posicionamiento terapéutico de erenumab (Aimovig®) en la profilaxis de migraña. [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2019. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT-erenumab-Aimovig.pdf?x17133
  7. Dolor de cabeza. Migraña. En: Espinàs Boquet J, Vilaseca Canals J. Guía práctica de la salud. [Internet]. Barcelona: semFYC Ediciones; 2013. Disponible en: http://guiapractica.semfyc.info/buscador/03_02.pdf

Enrique de la Figuera von Wichmann. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Delicias Sur. Zaragoza. Miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

2 comentarios

  1. Hay otra forma completamente distinta de entender y abordar la migraña: Effectiveness of a primary care-based group educational intervention in the management of patients with migraine: a randomized controlled trial ://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31833464/

  2. Estimado Iñaki: Muchas gracias por seguir este blog y por la interesante aportación de tu trabajo sobre la intervención grupal en pacientes migrañosos. De momento la pandemia nos impide otra actuación que no sea la individual

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