Investigación clínica sobre la COVID-19 desde Atención Primaria: imprescindible y casi ausente

La toma de decisiones adecuada en el manejo de cualquier epidemia necesita del conocimiento de las características clínicas y epidemiológicas del agente causal y de cómo se comporta en los diferentes escenarios clínicos. Los estudios con base poblacional que describen las características clínicas, la respuesta y la evolución de los pacientes resultan fundamentales para poder entender el comportamiento de esta pandemia1.

El propósito de esta entrada es revisar las características de los artículos originales de investigación sobre aspectos clínicos de la COVID-19 en Atención Primaria (AP) y reflexionar sobre las limitaciones y problemas para investigar en nuestro ámbito asistencial.

¿Se está investigando sobre la COVID-19 en AP?

Aunque sobre la COVID-19 hay incluidos más de 70.000 estudios en PubMed (Lit Covid) y más de 10.000 en la plataforma preprint MedRxiv, son pocos los estudios realizados en AP. De las 3.500 series de casos incluidas en Litcovid, al introducir en el buscador términos relacionados con AP («Primary Care», «General Practice» o «Family Practice») ese número se reduce a tan solo 84.

La mayoría del conocimiento del comportamiento clínico de la COVID-19 surge desde los hospitales. Las series de casos hospitalarios ofrecen la descripción de síntomas, la evolución con diferentes opciones terapéuticas o los factores asociados a peor pronóstico. Esta información resulta de escasa utilidad para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes de COVID-19 en la comunidad. Es indiscutible que las facilidades para investigar a nivel hospitalario son mucho mayores que en AP. El acceso a pruebas es fácil, el paciente permanece bajo observación directa y accesible y los datos de evolución son monitorizados y recogidos de forma rutinaria. Además, cuentan con el apoyo de institutos de investigación o de una estructura académica que facilita la colaboración entre diversos hospitales.

En julio de 2020 la Biblioteca Cochrane publicó una revisión sistemática sobre el diagnóstico de síntomas y signos predictivos de COVID-19 entre pacientes ambulatorios2. No se identificó ningún estudio realizado en centros de AP y todos los datos que seleccionaron fueron realizados en consultas externas hospitalarias y servicios de urgencias. Se concluyó que eran necesarios urgentemente estudios prospectivos en una población no seleccionada que consulte a centros de AP con sospecha de infección por el virus SARS-CoV-2.

Sin embargo, esta falta de estudios no es achacable a la apatía o la ausencia de interés. La respuesta de la AP durante la pandemia, tanto en nuestro entorno como en otros países3, fue en general de entrega, gran flexibilidad y adaptación a las circunstancias, con el objetivo de continuar atendiendo a la población asumiendo grandes niveles de incertidumbre. La necesidad de información fue cubierta por los propios profesionales de AP, quienes compartieron y difundieron de manera muy rápida las observaciones clínicas y el conocimiento que se estaba generando. En nuestro medio, y como ejemplos de esas iniciativas, cabe resaltar el espacio sobre la COVID-19 de la semFYC con la recopilación en un monográfico, el de la revista AMF, las preguntas contestadas por los médicos de familia de Madrid, en nuestra región el esfuerzo del Banco de preguntas clínicas Preevid o el Boletín bibliográfico semanal del Grupo COVID-19 en APS.

Aunque no se han desarrollado los estudios clínicos que serían precisos, la observación clínica de los médicos de familia (MF) junto a una revisión rápida y acertada del conocimiento en ese momento, han permitido ofrecer revisiones de gran utilidad para el manejo clínico de los pacientes con COVID-194. También ha permitido identificar lagunas de información necesarias para prestar atención clínica con mayores garantías.

¿Qué características tiene la investigación realizada desde AP sobre la COVID-19?

La mayoría de estudios clínicos comunicados son series retrospectivas de casos, que han partido de la información recopilada en registros clínicos5-13. Estas series han tenido grandes problemas generados por el limitado acceso a las pruebas diagnósticas los primeros meses (RT- PCR) y por el uso de unas pruebas rápidas de anticuerpos que han tenido graves problemas de validación. Varios estudios son preprints que no han pasado por el filtro de la revisión por pares5,8,9,10,13. En dos de los estudios —uno en Francia8 y otro en Londres9— se utilizaron síntomas obtenidos desde aplicaciones de dispositivos móviles, con los claros sesgos de selección y dudas sobre la fiabilidad de la información clínica recopilada que ello supone. En otros hay un seguimiento realizado desde consultas externas del hospital7 o se parte de los pacientes atendidos en un centro de cribado comunitario12.

Contar con bases de datos de base poblacionales como SIDIAP en Cataluña ha permitido analizar la información de poblaciones muy amplias, aunque solo al 40% se les ha realizado una RT-PCR11.

El único estudio prospectivo con un formulario estandarizado de los datos es un trabajo realizado en la ciudad de Sao Paulo13. De nuevo su gran limitación es que en casi al 25% de los casos sospechosos no se había realizado la RT-PCR.

Aparte de las series de casos de pacientes, hay iniciativas de gran utilidad como los resultados en el diagnóstico de la ecografía en un centro de Salud de Madrid14.

Las bases de datos amplias de registros clínicos han permitido realizar estudios sobre la calidad asistencial en pacientes no COVID-1915 o describir la reorganización asistencial que en estos meses se ha producido en el primer nivel asistencial16,17.

¿Qué dificultades mantiene la AP para la investigación en COVID-19?

Aunque los estudios retrospectivos revelan dificultades para planificar y diseñar la investigación, la mayor limitación ha derivado del difícil acceso que tuvo la AP en los meses de marzo a junio para la solicitud de la RT-PCR. Esta prueba, aun con todos sus problemas, permite establecer el diagnóstico de la enfermedad.

A esto se suman las dificultades ya conocidas y arrastradas desde hace años agudizadas en situaciones de presión asistencial y de carga de trabajo tan descomunales como las que estamos viviendo: falta de tiempo, ausencia de infraestructuras de apoyo e invisibilidad de la AP en la institución académica. La pandemia ha puesto de manifiesto las carencias habituales de la AP en relación a la investigación clínica.

Aunque la situación puede ser diferente entre las comunidades autónomas, sin duda la falta de adecuación de los registros clínicos a la información necesaria para analizar en la COVID-1918 supone un problema añadido que ha sido común en nuestro medio. En la experiencia de nuestra comunidad y tras revisar los registros y consensuar un protocolo informático de recogida de datos en la historia clínica, el factor limitante ha sido la generación de la necesaria base de datos multicéntrica.

La sobresaturación de los departamentos de informática al igual que la de los servicios clínicos ha dificultado la disponibilidad de los datos. La información completa derivada de la atención por los equipos de AP de nuestra comunidad autónoma en todos estos meses no ha sido accesible, y sigue sin ser procesada ni analizada.

¿Qué propuestas se pueden realizar para el desarrollo de la investigación clínica de la COVID-19 en AP?

Está clara la necesidad urgente de contar con estudios prospectivos amplios y de buena calidad metodológica que incluyan todas las personas atendidas en los centros de salud con sospecha de COVID-19. Esto nos permitiría una validación diagnóstica de los síntomas y signos clínicos y establecer reglas de predicción pronóstica clínica que combinen factores y marcadores de riesgo.

Igualmente, desde AP, consideramos que, entre otras, estas serían las líneas prioritarias de investigación clínica:

  • La utilidad de la pulsioximetría domiciliaria y otros instrumentos para valorar el riesgo en personas con sospecha de COVID-19.
  • El seguimiento domiciliario de los pacientes que continúan con síntomas tras el proceso agudo de COVID-19.
  • La utilidad, indicaciones y procedimientos para realizar las consultas por teléfono o vídeo, con validación de la recogida de información y signos de inspección. Debe tener especial consideración la equidad en el acceso a la atención sanitaria de la población.
  • La definición de actuaciones prioritarias en pacientes no COVID-19, fundamentalmente en pacientes con cronicidad y frágiles.
  • Los estudios domiciliarios de brotes de COVID-19, con especial atención a las intervenciones a realizar más eficientes para disminuir la transmisión.
  • La identificación de necesidades en salud mental desde AP derivadas de la pandemia y las intervenciones eficaces.

La posibilidad de desarrollar la investigación en COVID-19 en AP irá paralela a la mejora de las condiciones de trabajo. Si esta no se produce y no llega el sosiego a la vida cotidiana de los centros, resultará absurdo esperar una investigación de calidad.

Otras medidas necesarias serán:

  • Mejorar los registros clínicos en relación con la COVID-19.
  • Disponer de sistemas de procesado y análisis de la información registrada que no supongan el cuello de botella de la investigación, sino que la faciliten y estimulen.
  • Impulsar la participación de la Medicina Familiar y la AP en fundaciones, institutos de investigación y departamentos universitarios. Aquí el papel de las sociedades científicas y colegios de médicos es fundamental.
  • Fomentar los estudios de investigación desde las unidades docentes de postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria.
  • Desarrollar estudios multicéntricos desde AP, estableciendo redes de centros interesados en la COVID-19.

Resumen

Es urgente e imprescindible contar con estudios prospectivos de calidad que permitan validar los síntomas y signos clínicos en los pacientes atendidos con sospecha de COVID-19 y validar reglas de predicción pronóstica con una base comunitaria. Sin unas condiciones adecuadas de trabajo en AP y sin una infraestructura sólida de apoyo a la investigación va a ser muy difícil que pueda organizarse el análisis y la difusión de toda la información recogida de los EAP en los últimos meses, y proseguir realizando unos proyectos de investigación que son prioritarios en este momento.

Bibliografía

  1. Lipsitch M, Swerdlow DL, Finelli L. Defining the Epidemiology of Covid-19 – Studies Needed. N Engl J Med. 26 de marzo de 2020;382(13):1194-6.
  2. Struyf T, Deeks JJ, Dinnes J, Takwoingi Y, Davenport C, Leeflang MM, et al. Signs and symptoms to determine if a patient presenting in primary care or hospital outpatient settings has COVID‐19 disease. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2020 [citado 15 de noviembre de 2020];(7). Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013665/full/es
  3. Kidd M. Australia’s primary care COVID-19 response. Aust J Gen Pract. 02 de 2020;49.
  4. Torrel Vallespín G. Explorando, ¿tiene COVID-19? AMF. 2020;16(9):525-53.
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  6. Sisó-Almirall A, Kostov B, Mas-Heredia M, Vilanova-Rotllan S, Sequeira-Aymar E, Sans-Corrales M, et al. Prognostic factors in Spanish COVID-19 patients: A case series from Barcelona. PLOS ONE. 21 de agosto de 2020;15(8):e0237960.
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  9. Sudre CH, Lee K, Lochlainn MN, Varsavsky T, Murray B, Graham MS, et al. Symptom clusters in Covid19: A potential clinical prediction tool from the COVID Symptom study app. medRxiv. 16 de junio de 2020.
  10. Villar-García J, Vivanco-Hidalgo RM, Cleries M, Martinez E, Monterde D, Perez-Sust P, et al. Risk factors for SARS-CoV-2 infection, hospitalisation, and death in Catalonia, Spain: a population-based cross-sectional study. medRxiv. 1 de septiembre de 2020.
  11. Prieto-Alhambra D, Balló E, Coma E, Mora N, Aragón M, Prats-Uribe A, et al. Filling the gaps in the characterization of the clinical management of COVID-19: 30-day hospital admission and fatality rates in a cohort of 118 150 cases diagnosed in outpatient settings in Spain. Int J Epidemiol. [Internet]. [Citado el 15 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://academic.oup.com/ije/advance-article/doi/10.1093/ije/dyaa190/5942697
  12. Van Walraven C, Manuel DG, Desjardins M, Forster AJ. Derivation and Internal Validation of a Model to Predict the Probability of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 Infection in Community People. J Gen Intern Med. [Internet]. 26 de octubre de 2020. [Citado el 15 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s11606-020-06307-x
  13. Leal FE, Mendes-Correa MC, Buss LF, Costa SF, Bizario JC, Souza SR, et al. A primary care approach to the COVID-19 pandemic: clinical features and natural history of 2.073 suspected cases in the Corona Sao Caetano programme. medRxiv. 23 de junio de 2020.
  14. Calvo‐Cebrián A, Alonso‐Roca R, Rodríguez‐Contreras FJ, Rodríguez‐Pascual MN, Calderín‐Morales MP. Usefulness of lung ultrasound examinations performed by primary care physicians in patients with suspected COVID-19. Journal of Ultrasound in Medicine. [Internet]. [Citado el 15 de noviembre de 2020].
  15. Coma E, Mora N, Méndez L, Benítez M, Hermosilla E, Fàbregas M, et al. Primary care in the time of COVID-19: monitoring the effect of the pandemic and the lockdown measures on 34 quality of care indicators calculated for 288 primary care practices covering about 6 million people in Catalonia. BMC Family Practice. 10 de octubre de 2020;21(1):208.
  16. Joy M, McGagh D, Jones N, Liyanage H, Sherlock J, Parimalanathan V, et al. Reorganisation of primary care for older adults during COVID-19: a cross-sectional database study in the UK. Br J Gen Pract. 2020;70(697):e540-7.
  17. Williams R, Jenkins DA, Ashcroft DM, Brown B, Campbell S, Carr MJ, et al. Diagnosis of physical and mental health conditions in primary care during the COVID-19 pandemic: a retrospective cohort study. The Lancet Public Health. 1 de octubre de 2020;5(10):e543-50.
  18. De Lusignan S, Williams J. To monitor the COVID-19 pandemic we need better quality primary care data. BJGP Open. 20 de abril de 2020.

Juan Antonio Sánchez Sánchez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del GdT de Medicina Basada en la Evidencia de la SMuMFyC y la semFYC

Juan Francisco Menárguez Puche. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Profesor Jesús Marín. Molina de Segura. Murcia. Miembro del GdT de Medicina Basada en la Evidencia de la SMuMFyC y la semFYC. Miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica en Atención Primaria de la semFYC

2 comentarios

  1. Pienso que la ecografia pulmonar , ha estado y esta siendo una “revolución” muy importante en el diagnostico y manejo de la COVID-19, ( y de rebote en otras patologías , pe la ICC) tanto en la valoración del riesgo inicial , como en el seguimiento posterior de los pacientes , en la consulta, en los domicilios y en las residencias .
    Además , la gran mayoría de pruebas realizadas están hechas por médicos de familia de AP . Por lo menos en mi Comunidad, somos nosotros ” los expertos” , y por la relación que tengo con otros amigos del resto de España , ha sido así en muchos sitios .
    Algunos hemos hecho mas de 250 ecografias en este tiempo , y seguimos en ello.

  2. Llevas razón Pere, gracias por señalarlo. Hay varios estudios publicados sobre ecografía pulmonar en COVID-19 desde atención primaria y sin duda una prioridad serían estudios amplios,multicéntricos evaluando su utilidad en la atención a los pacientes. Nuestro enfoque muy condicionado al no poder analizar toda la información registrada en A primaria durante estos meses, no nos permitió incorporar esa línea posible de trabajo entre las propuestas. Gracias por la aportación.

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