COVID-19. La pandemia de las tres cabezas

Los determinantes sociales pesan más en la salud general de las personas que los sistemas sanitarios1 y durante una pandemia esto se hace todavía más patente. Pensar en ellos nos ayuda a tener una visión en conjunto de lo que ocurre en nuestros cupos y a desarrollar estrategias para controlar su propagación y paliar sus efectos.

Las pandemia son tan antiguas como la vida en sociedad del ser humano2. Esta pandemia por COVID-19 es singular por enmarcarse en el contexto de la globalización, transmitirse exponencialmente y seguirse en directo por los medios de comunicación. 

Aunque hemos conocido el agente causal en pocas semanas, seguimos ignorando o no utilizando buena parte del conocimiento acumulado sobre el componente social de las pandemias3. El virus SARS-CoV-2 es un agente infeccioso casi universal que se ha comportado como cualquier pandemia clásica: se propaga siguiendo los ejes de desigualdad4. Aunque al inicio afectó a viajeros, turistas, empresarios y trabajadores relacionados con China5, ha acabado contagiando más a las personas más vulnerables, hacinadas y que viven en peores condiciones materiales6-10.

En la actualidad la pandemia se comporta como la famosa hidra de tres cabezas:

Primera cabeza

En nuestra primera oleada, los lugares más afectados fueron residencias y centros hospitalarios. Se comportó casi como un agente nosocomial. La expansión en estos entornos no fue casual, ocurrió en lugares con alta concentración de personas vulnerables y dependientes, resultando más demoledora en sitios con menos recursos11.

Segunda cabeza

Es la transmisión de baja intensidad entre la población. Desarrollada en el contacto familiar, laboral o de ocio. Los brotes han sido esporádicos y de baja intensidad, como los ocurridos tras el confinamiento. Se ha transmitido por un contacto social muy relacionado con la movilidad y se puede desbordar con las concentraciones de personas. Las cadenas de transmisión son controlables si se identifica a los contactos para ponerlos en cuarentena y evitar casos secundarios. Precisa vigilancia, test, rastreo y aislamiento.

Tercera cabeza

Es la que se produce entre las personas más socialmente vulnerables. Aunque la mayoría de casos sean asintomáticos, en números absolutos puede llegar a suponer una gran carga de enfermedad, presión sobre el sistema sanitario y mortandad directa e indirecta.

¿Por qué ahora? Porque ha pasado a comportarse como una pandemia clásica, que se adapta perfectamente a los barrios y poblaciones más desfavorecidos8.

Modificado de: Martínez Riera JR. Enfermería comunitaria. [Internet]. Enfermeras comunitarias. 10 de febrero de 2018. Disponible en: http://efyc.jrmartinezriera.com/2018/02/10/enfermeria-comunitaria/

¿Qué deberíamos tener en cuenta?

  1. Afecta más a personas con condiciones de habitabilidad precarias, con un número de convivientes elevado en el mismo hogar o cuando varias familias comparten casa12. Al prescribirles el aislamiento debemos tener en cuenta que muchos no lo cumplirán, no porque no quieran, sino porque no pueden por sus inadecuadas condiciones higiénicas o de espacio.
  2. Afecta más a personas con condiciones laborales más precarias: no pueden desarrollar teletrabajo o trabajan en lugares cerrados mal ventilados13,14. Otro importante factor es la necesidad de largos desplazamientos con transporte compartido (p.ej. jornaleros). Las personas con trabajos precarios, contratadas por días o semanas o en situación irregular también cumplirán difícilmente el aislamiento15.
  3. Las personas con barreras idiomáticas y/o con difícil acceso a las nuevas tecnologías tienen mucho más difícil acceder al sistema sanitario16, entender la prescripción de las medidas, ayudas o compensaciones por las pérdidas de empleo.
  4. Los hábitos insalubres son consecuencia muchas veces de unas condiciones de vida que tampoco lo son. Aunque los valores culturales condicionan nuestra percepción sobre la salud y la enfermedad, muchos hábitos y factores de riesgo (tabaquismo, alcohol, sexo no seguro, obesidad, ocio…) siguen un gradiente social. El hecho de vivir en un barrio desfavorecido con gran accesibilidad al alcohol barato; con ausencia de alternativas de ocio, de espacios al aire libre o zonas verdes, llevan a las personas a acciones con alto riesgo de contagio o las hacen más susceptibles de sufrir más complicaciones de la enfermedad17,18.
  5. Afecta a las desigualdades de género debido a las necesidades de cuidado y las pérdidas de renta y empleo que siempre afectan más a las mujeres. La mayor frecuencia de COVID-19 en mujeres, aunque se haya asociado a factores genéticos, no se puede descartar que se deba a factores sociales19.
  6. Agrava cualquier otro eje de desigualdad previo existente. No sabemos todavía cuáles serán las consecuencias socio-económicas de esta pandemia, pero sin duda acabarán afectando más a los más desfavorecidos.

¿Qué podemos hacer para frenar la pandemia?

Es imprescindible un abordaje integral de estos pacientes, sus familias y las comunidades en las que viven, desde un punto de vista biopsicosocial y comunitario, como haría un buen «médico con tres cabezas20». Enfrentarse a las tres cabezas antónimas de esta hidra, compleja y ramificada, no permite «simplificaciones pandémicas21». Debemos saber mirar hacia fuera de nuestra consulta, conscientes de que las herramientas para controlar esta pandemia son sociales: asegurar soluciones de habitabilidad, dar soporte para la alimentación, ingresos económicos o la posibilidad de conexión para que los menores puedan seguir sus clases.

Además de las ayudas y medidas estatales y formales22, es imprescindible explorar las medidas de solidaridad comunitaria y fortalecer las redes locales23 para conseguir que las medidas de salud pública sean efectivas. Conocer qué recursos comunitarios hay en nuestro medio24, desde lugares donde practicar ocio seguro, hasta ayudas a la alimentación y al apoyo educativo25, traductores, mediadores culturales, gestores de bajas y paro, todo ello puede ser tan importante como el buen criterio para prescribir en condiciones una incapacidad laboral.

Bibliografía

1. Wilkinsion R, Marmot M; editores. Social Determinants of Health: The Solid Facts. [Internet.] 2ª ed. Copenhague: World Health Organization; 2003. Disponible en: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/98438/e81384.pdf?ua

2. Jones DS. History in a Crisis – Lessons for COVID-19. N Engl J Med. 2020;382(18):1681-3. Doi:10.1056/NEJMp2004361

3. Illich I. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. Pantheon Books; 1982.

4. Horton R. Offline: COVID-19 is not a pandemic. The Lancet. 2020;396(10255):874. Doi:10.1016/S0140-6736(20)32000-6

5. Böhmer MM, Buchholz U, Corman VM, Hoch M, Katz K, Marosevic DV, et al. Investigation of a COVID-19 outbreak in Germany resulting from a single travel-associated primary case: a case series. Lancet Infect Dis. 2020;20(8):920-8. Doi:10.1016/S1473-3099(20)30314-5

6. Ali S, Asaria M, Stranges S. COVID-19 and inequality: are we all in this together? Can J Public Health. 2020;111(3):415-6. Doi:10.17269/s41997-020-00351-0

7. Burström B, Tao W. Social determinants of health and inequalities in COVID-19. Eur J Public Health. 2020;30(4):617-8. Doi:10.1093/eurpub/ckaa095

8. Martines MR, Ferreira RV, Toppa RH, Assuncao L, Desjardins MR, Delmelle EM. Detecting space-time clusters of COVID-19 in Brazil: mortality, inequality, socioeconomic vulnerability, and the relative risk of the disease in Brazilian municipalities. medRxiv. Publicado online, 16 de junio de 2020. Doi:10.1101/2020.06.14.20131102

9. Santos JAF, Santos JAF. Covid-19, causas fundamentais, classe social e território. Trab Educ E Saúde. 2020;18(3). Doi:10.1590/1981-7746-sol00280

10. Patel JA, Nielsen FBH, Badiani AA, Assi S, Unadkat VA, Patel B, et al. Poverty, inequality and COVID-19: the forgotten vulnerable. Public Health. 2020;183:110-1. Doi:10.1016/j.puhe.2020.05.006

11. Figueroa JF, Wadhera RK, Papanicolas I, Riley K, Zheng J, Orav EJ, et al. Association of Nursing Home Ratings on Health Inspections, Quality of Care, and Nurse Staffing With COVID-19 Cases. [Internet]. JAMA. 2020:324(11):1103-5. [Consultado el 25 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2769437

12. Prazuck T, Giaché S, Gubavu C, Sève A, Pialoux G, Hocqueloux L. Investigation of a family outbreak of COVID-19 using systematic rapid diagnostic tests raises new questions about transmission. J Infect. 2020;81(4):647-79. Doi:10.1016/j.jinf.2020.06.066

13. Dyal JW. COVID-19 Among Workers in Meat and Poultry Processing Facilities ― 19 States, April 2020. Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(18):557-61. Doi:10.15585/mmwr.mm6918e3

14. Marinaccio A, Guerra R, Iavicoli S. Work a key determinant in COVID-19 risk. Lancet Glob Health. 2020;8(11):E1368. Doi:10.1016/S2214-109X(20)30411-3

15. Rodríguez Calles L. Los/las jornaleras agrícolas, aún más precarios durante la crisis del Covid-19. [Internet]. Repositorio Comillas. 4 de abril de 2020. [Consultado el 3 de octubre de 2020]. Disponible en: https://repositorio.comillas.edu/xmlui/handle/11531/48383

16. Watts G. COVID-19 and the digital divide in the UK. Lancet Digit Health. 2020;2(8):e395-6. Doi:10.1016/S2589-7500(20)30169-2

17. Rozenfeld Y, Beam J, Maier H, Haggerson W, Boudreau K, Carlson J, et al. A model of disparities: risk factors associated with COVID-19 infection. Int J Equity Health. 2020;19(1):126. Doi:10.1186/s12939-020-01242-z

18. Khalatbari-Soltani S, Cumming RC, Delpierre C, Kelly-Irving M. Importance of collecting data on socioeconomic determinants from the early stage of the COVID-19 outbreak onwards. J Epidemiol Community Health. 2020;74(8):620-3. Doi:10.1136/jech-2020-214297

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20. Turabián Fernández JL, Pérez Franco B. El médico con tres cabezas. Aten Primaria. 2006;38(10):570-3. Doi:10.1157/13095929

21. Del Pozo JS. Contra la simpleza pandémica. [Internet]. Salud Pública y otras dudas. 24 de agosto de 2020. [Consultado el 25 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2020/08/24/contra-la-simpleza-pandemica/

22. Cofiño R. COVID-19 en todas las políticas: disminuyendo los impactos negativos en salud que tendrá la respuesta al COVID-19. [Internet]. Salud comunitaria. 22 de mayo de 2020. [Consultado el 25 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://saludcomunitaria.wordpress.com/2020/05/22/covid-19-en-todas-las-politicas-disminuyendo-los-impactos-negativos-en-salud-que-tendra-la-respuesta-al-covid-19/

23. Observatorio de Salud Comunitaria y COVID-19. Alianzas para la Acción Comunitaria en tiempos de emergencia. [Internet]. Alianza de Salud Comunitaria. [Consultado el 23 de septiembre de 2020]. Disponible en: http://www.alianzasaludcomunitaria.org/observatorio-covid-19/

24. Pola García M, Domínguez García M, Escartín Lasierra P, Peyman-Fard Shafi Tabatabaei N, Martínez Pecharromán M, Benedé Azagra CB. Aproximación a la respuesta comunitaria a la pandemia por COVID-19 de los equipos de Atención Primaria de Salud aragoneses. [Internet]. Comunidad. 2020;22(2):3. [Consultado el 25 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://comunidadsemfyc.es/aproximacion-a-la-respuesta-comunitaria-a-la-pandemia-por-covid-19-de-los-equipos-de-atencion-primaria-de-salud-aragoneses/

25. Núñez Jiménez C, Hernán García M. Infancia, adolescencia, salud comunitaria y COVID-19. [Internet]. Comunidad. 2020:22(2):1. [Consultado el 25 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://comunidadsemfyc.es/infancia-adolescencia-salud-comunitaria-y-covid-19/

Marcos Margarit de la Cuesta. Vocal PACAP de la de la SMuMFyC

Juan Francisco Menárguez Puche. Miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica en Atención Primaria de la semFYC

4 comentarios

  1. Interesante y, curiosamente, hace 2 dias ElPaus publicaba un articulo en el que hablaba del concepto de Sindemia (desconocia su existencia) que se refiere a la confluencia de factores biologicos y sociales para la expansion de enfermedades.

  2. Cierto Jesús. Aunque conceptualmente lo tengamos claro yo tampoco conocía el término. Seguro que en el próximo futuro será mucho más conocida. Wikipedia la define como:la suma de dos o más epidemias o brotes de enfermedades concurrentes o secuenciales en una población con interacciones biológicas, que exacerban el pronóstico y carga de la enfermedad…pero podemos aplicar a muchos otros escenarios como la obesidad, la desnutrición o el cambio climático
    Los autores

  3. Magnífica entrada que expone a la perfección las derivaciones del problema en el que el planeta está inmerso. Y que pone de manifiesto, una vez más, la relevancia de la frase de M. Marmot: “Si los principales determinantes de la salud son sociales, también deben serlo los remedios”. Muchas gracias.

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