Esguinces de tobillo: ¿inmovilización o fisioterapia precoz?

Figura 1. Esguince de tobillo
iStock/AndreyPopov

Aunque el esguince de tobillo es una lesión muy común, y que aparentemente parece resolverse con facilidad en unas pocas semanas con el tratamiento clásico, hasta el 70% de las personas con esguince de tobillo tienen molestias persistentes a largo plazo. Además, es frecuente la aparición de nuevos esguinces en el tobillo lesionado al volver al ejercicio habitual¹. Esto nos lleva a plantearnos una revisión de los tratamientos disponibles para buscar el más adecuado y mejorar la función y la prevención de recurrencias en el esguince de tobillo.

No hay dudas acerca de hacer reposo los primeros tres días². Parece que hay consenso en que las primeras 72 horas en todos los esguinces de tobillo hay que hacer:

• Reposo.
• Poner hielo durante 10-15 minutos dos-tres veces al día (ver figura 1).
• Elevar la pierna.
• Poner un vendaje para comprimir la extremidad y evitar la hinchazón.

¿Qué hacer el cuarto día?

A partir del cuarto día el tratamiento dependería de la gravedad del esguince:

• Si después de torcerse el pie el paciente pudo caminar, se puede comenzar el apoyo progresivo del pie. Se trata de una distensión del ligamento (esguince grado I). Primero apoyo suave, con ayuda de muletas para, poco a poco, ir haciendo un apoyo más intenso.
• Si después de la torcedura fue imposible dar pasos sin cojera, ponemos una tobillera con palas laterales (ortesis, ver figura 2) y se puede comenzar con el apoyo progresivo. Es conveniente derivar a rehabilitación (rotura parcial del ligamento). Tobillo inestable (esguince grado II). Si la ayuda de rehabilitación no es accesible, podemos proponer la rehabilitación recogida en la hoja dirigida a los pacientes disponible en la Guía Práctica de la Salud de la semFYC.
• Si fue imposible apoyar el pie en el suelo tras el esguince, probablemente hay rotura completa del ligamento. Aparece bostezo articular (esguince grado III). En estos casos, anteriormente se solía poner un yeso y, tras varias semanas, se cambiaba por un vendaje funcional, derivando posteriormente a rehabilitación.

La rehabilitación se indicaba antes de las cuatro semanas en estos esguinces con rotura solamente si las personas presentaban un compromiso fuerte de seguir con el tratamiento. En ocasiones, incluso en casos en que era necesaria mucha fuerza en el tobillo para trabajar (deportistas, albañiles, agricultores, etc) se intentaba reparar quirúrgicamente el ligamento.

¿Qué ha cambiado ahora en el tratamiento?

Figura 2. Ortesis de tobillo con refuerzos laterales.
iStock/Horsche

La intervención quirúrgica está en controversia en el esguince agudo. Se ha encontrado mayor riesgo de complicaciones comparando la cirugía con el tratamiento conservador no quirúrgico, incluyendo no solo dificultad para la curación de la herida quirúrgica (recordemos que el pie recibe más sangre cuando trabaja, en movimiento), sino también para la infección, la distrofia articular y la lesión del nervio, con parestesias y falta de sensibilidad persistente³.

En cuanto al tratamiento con fisioterapia, podemos dividirlo en dos: fisioterapia basada en ejercicios que hace el paciente y fisioterapia basada en la manipulación del tobillo por el fisioterapeuta o terapia manual; y revisando las publicaciones descubrimos que:

• Hay unanimidad y amplio consenso en los distintos estudios publicados sobre la mejora de la función percibida y la prevención de las recurrencias mediante el ejercicio en el esguince agudo de tobillo⁴.
• No queda claro que la terapia manual mejore el esguince de tobillo, aunque los estudios son bastante variables.

Los vendajes son efectivos para mejorar la función y evitar las recurrencias, tanto vendajes elásticos (ortesis con refuerzos laterales, ver figura 2) como el tapping con esparadrapo especial.

En deportistas, independientemente de la gravedad del esguince, se aconseja volver a su actividad habitual con un vendaje para disminuir las recurrencias, y llevarlo durante al menos seis meses desde el inicio de la actividad deportiva⁵ (algunos estudios hablan de un año).

¿Qué tipo de vendaje?

No está determinado, pero en el estudio de Dizon y Reyes⁶ se describe una mejoría del 69% en atletas con el uso de una ortesis de tobillo (OR: 0’31, 95% CI 0’18-0’51) y del 71% con el uso de cinta de tapping (OR 0,29, 95% CI 0,14-0,57).

En cuanto a los esguinces graves con rotura completa o de grado III, en un estudio ya clásico de Pijnenburg el tratamiento funcional condujo a mejores resultados en la función del tobillo a las 6 semanas que la inmovilización con yeso⁷. En el 2001 ya se había publicado que la fisioterapia daba mejores resultados que la inmovilización, que debe aconsejarse si es necesaria, pero debe evitarse durante periodos prolongados para una mejor recuperación del tobillo⁸.

¿Qué ha sucedido en la práctica?

El hecho es que hemos comenzado a tratar todos los esguinces de tobillo con escasa inmovilización y recomendando una fisioterapia que los pacientes han tenido dificultades en seguir.

El resultado es que muchos pacientes acuden con dolor e impotencia funcional 2-3 semanas después de un esguince no grave (de grado I-II), con peor evolución que la que se había observado hasta ahora. Esto ocurre especialmente en personas que no hacían ejercicio con anterioridad al esguince y con sobrepeso. Por lo tanto, estas recomendaciones de tratamiento para el esguince de tobillo suscitan dudas cuando las aplicamos en la práctica y, probablemente, no sean válidas en nuestra población habitual: sedentaria y con sobrepeso. Se precisan estudios en población no seleccionada para valorar cuál sería el tratamiento ideal en el esguince de tobillo.

¿Y los antiinflamatorios?

Los antiinflamatorios son eficaces en la disminución del dolor y la hinchazón en los primeros días tras un esguince de tobillo, tanto por vía oral como en forma de crema tópica. Su efecto a largo plazo se desconoce y tiene efectos secundarios gastrointestinales⁹. Pese a que habitualmente se proponen antiinflamatorios como el ibuprofeno o el naproxeno para el tratamiento, un estudio en niños dio los mismos resultados favorables con naproxeno que con paracetamol¹⁰. Hacen falta más estudios comparativos entre medicamentos para determinar si otros fármacos pueden ser favorables en estos casos.

Por supuesto, hay que recordar la importancia del calentamiento antes de la actividad física en la prevención de los esguinces¹¹.

Bibliografía

1. Konradsen L, Bech L, Ehrenbjerg M, et al. Seven years follow-up after ankle inversion trauma. [Internet] Scand J Med Sci Sports 2002;12:129–35. Disponible en:
2. https://www.fisterra.com/guias-clinicas/lesiones-tobillo-pie/
3. Kerkhoffs GM, Handoll HH, de Bie R, et al. Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults. [Internet] Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD000380. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ 14651858.CD000380.pub2/abstract; http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/ 14651858.CD000380.pub2/asset/CD000380.pdf?v=1&t=i8h8tlln&s=3fcbea9a 8b3cef203c8e55f143ca39812401a824
4. Petersen W, Rembitzki IV, Koppenburg AG, et al. Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg 2013;133:1129–41.
5. Evans LJ, Clough A. Prevention of ankle sprain: a systematic review. Int Musculoskelet Med 2012;34:146–58.
6. Dizon JMR, Reyes JJB. A systematic review on the effectiveness of external ankle supports in the prevention of inversion ankle sprains among elite and recreational players. Journal of Science and Medicine in Sport 2010:13: 309–17.
7. Pijnenburg AC, Van Dijk CN, Bossuyt PM, et al. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2000;82:761–73.
8. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, et al. Immobilisation for acute ankle sprain. A systematic review. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:462–71.
9. Struijs PA, Kerkhoffs GM. Ankle sprain: the effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ Clin Evid. 2015 Jul 28;2015. pii: 1115. PubMed PMID:26218749; PubMed Central PMCID: PMC4517661.
10. Cukiernik VA, Lim R, Warren D, Seabrook JA, Matsui D, Rieder MJ. Naproxen versus acetaminophen for therapy of soft tissue injuries to the ankle in children. Ann Pharmacother. 2007 Sep;41(9):1368-74. Epub 2007 Jul 17.
11. Kaminski TW, Needle AR, Delahunt E. Prevention of Lateral Ankle Sprains. J Athl Train. 2019 Jun;54(6):650-661. doi: 10.4085/1062-6050-487-17. Epub 2019 May 22. PubMed PMID: 31116041; PubMed Central PMCID: PMC6602401.

María Jesús González Moneo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.