Toma de decisiones terapéuticas ¿evidencia, experiencia…o algo más? Los tiempos están cambiando

«El orden está rápidamente desapareciendo y los primeros ahora serán los últimos después, porque los tiempos están cambiando»
The times they are a-changing (Bob Dylan)

Durante siglos la Medicina estuvo sumida en una «historia negra» y acudir al médico suponía más riesgos que beneficios. Los tratamientos se recomendaban por supersticiones o costumbres e imitación de supuestos maestros. Sin evidencia de eficacia, se realizaban sangrías, enemas, trepanaciones y un sinfín de procedimientos terroríficos. Este desconocimiento llegó hasta bien entrado el siglo XIX.

Fue a partir de la segunda mitad del siglo XIX cuando se produjo el despegue de la Medicina Científica. El siglo XX fue el periodo del desarrollo de la Medicina Experimental. A finales del pasado siglo apareció con gran fuerza la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) en un intento de facilitar el acceso a la ingente cantidad de información producida por la Medicina y ayudar a la toma de decisiones terapéuticas.

Evidencia o experiencia, ¿una disyuntiva?

En los primeros años del nuevo milenio empezaron las críticas a la MBE. Las decisiones se planteaban como una disyuntiva que obligaba a elegir entre un modelo de atención basado en la experiencia y el basado en la evidencia. Los profesionales que apoyaban la MBE planteaban que quienes no la utilizaran permanecerían indecisos y anclados en una medicina poco científica. Señalaban que «toda evidencia es una prueba y la MBE utiliza las mejores pruebas disponibles en la atención al paciente». Por el contrario, los que apoyaban la Medicina Basada en la Experiencia, los conocimientos y la capacitación planteaban con ejemplos que «la mejor evidencia científica no puede dejar de lado y eliminar el arte milenario de la medicina». Esta disyuntiva es discutible y de la combinación de ambos (ciencia y arte) surgen sin duda las mejores decisiones terapéuticas.

La atención centrada en el paciente. Un nuevo enfoque

Una vez resuelta la disyuntiva evidencia vs experiencia surgen preguntas… ¿Debemos los médicos tomar las decisiones terapéuticas desde nuestro exclusivo punto de vista? ¿Qué papel juegan los pacientes y sus circunstancias? La  prescripción farmacológica es una de nuestras funciones básicas como médicos de familia (MF). Los MF debemos intentar usar siempre la mejor evidencia científica disponible en nuestras prescripciones, ayudándonos de factores humanos que mejoren la relación médico-paciente y nos permitan una atención de calidad, acorde con las «necesidades reales» de los pacientes1.

iStock.com/Andrew_Rybalko

Actualmente se están produciendo cambios que orientan a que las evidencias y experiencias de forma aislada son insuficientes para dar respuesta a las necesidades reales de nuestros pacientes. Desde este punto de vista hay nuevos enfoques centrados en el contexto y las preferencias de los pacientes. La MBE real (ver post anterior) y la toma de decisiones terapéuticas deberían incorporar estos aspectos. En relación con esto, hay documentos como el publicado en el British Medical Journal por la Dra. Greenhalgn2 que propone reenfocar la MBE para que las decisiones se asienten en tres principios: valorar críticamente la mejor evidencia disponible, pero incorporando además la experiencia del profesional y las preferencias y el contexto del paciente.

Este enfoque más holístico se alimenta también de puntos de vista, como el de Michael Porter, pero incorpora un nuevo concepto: la Medicina Basada en el Valor. En un interesante artículo (The Strategy that will fix health care) sugiere que debemos alejarnos de un sistema de atención médica basado en la oferta y organizado en torno a lo que hacen los médicos, hacia un sistema centrado en el paciente y sus necesidades3. Para evitar las prácticas clínicas de escaso valor, desde hace unos años están surgiendo varias iniciativas como Do not do recommendations del NICE británico, No hacer de la semFYC o Choosing wisely. Cuando las decisiones terapéuticas de los sanitarios sean más congruentes con las expectativas de los pacientes, tras explorar sus circunstancias sociales, emocionales y culturales de cada uno de ellos, los resultados en salud podrán mejorar4.

Otro aspecto a tener en cuenta es lo que supone para nuestros pacientes las decisiones de sus médicos. Para una adecuada atención terapéutica deberíamos tener en cuenta hasta qué punto los pacientes pueden (capacidad) y quieren (valores) asumir todas nuestras recomendaciones. Un enfoque como el ofrecido por Victor Montori en su Medicina mínimamente impertinente5, puede aproximarnos a unas decisiones terapéuticas que respondan a un modelo más acorde con la actual realidad social.

Este modelo de atención centrado en el paciente y el contexto orienta el cuidado a alcanzar objetivos para la salud mediante la menor carga de tratamiento o interferencia en la vida cotidiana y resulta de máxima utilidad por ejemplo en pacientes con múltiples problemas de salud crónicos6. Es el modelo ideal para mejorar resultados en salud, reducir cargas de tratamiento y permitir a los pacientes alcanzar sus objetivos de vida7 (https://minimallydisruptivemedicine.org/).

Para este nuevo modelo que personaliza la atención del paciente, los profesionales necesitamos pasar de una actitud paternalista a otra colaborativa, basada en las decisiones compartidas entre profesionales y pacientes.

La pregunta que surge ante este nuevo escenario es… ¿qué son resultados importantes para los pacientes? En relación a este aspecto merece la pena explorar iniciativas como la del International Consortium for Health Outcomens Measurement (ICHOM). Mediante estrategias cualitativas se selecciona aquello que los pacientes valoran como más relevante para su atención (https://www.ichom.org/standard-sets/).

Conclusión

Para obtener mejores resultados en nuestros pacientes los MF deberíamos tomar decisiones terapéuticas usando la mejor evidencia científica disponible, apoyándonos en factores humanos que mejoren la relación MP y permitan una atención de calidad, acorde con las necesidades reales de nuestros pacientes y con nuestros pacientes… sin duda y como decía Bob Dylan, los tiempos están cambiando.

Bibliografía

  1. Menárguez Puche JF, Sánchez López MC. Como podemos enseñar a nuestros residentes a prescribir mejor. En: Manual de herramientas docentes para el tutor. Instrumentos y ayudas para cumplir los objetivos docentes y las tareas del programa docente de medicina familiar y comunitaria. Editor: José Saura Llamas. Medprint ediciones. Murcia 2006: 197-219.
  2. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N; Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014 Jun 13; 348: g3725. doi: 10.1136/bmj.g3725.
  3. Porter ME, Lee TH. The strategy that will fix health care. Harvard Business Review. 2103
  4. Furler J, Walker C, Blackberry I, Dunning T, Sulaiman N, Dunbar J, Best J, Young D. The emotional context of self-management in chronic illness: A qualitative study of the role of health professional support in the self-management of type 2 diabetes. BMC Health Serv Res. 2008 Oct 17;8:214. doi: 10.1186/1472-6963-8-214.
  5. May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ. 2009 Aug 11; 339: b2803.
  6. Leppin AL, Montori VM, Gionfriddo MR.Minimally Disruptive Medicine: A Pragmatically Comprehensive Model for Delivering Care to Patients with Multiple Chronic Conditions. Healthcare (Basel). 2015 Jan 29;3(1):50-63. doi: 10.3390/healthcare3010050.
  7. Serrano V, Spencer-Bonilla G, Boehmer KR, Montori VM. Minimally Disruptive Medicine for Patients with Diabetes. Curr Diab Rep. 2017 Sep 23;17(11):104. doi: 10.1007/s11892-017-0935-7.

Juan Francisco Menárguez Puche. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

2 comentarios

  1. Este post, junto con el anterior, sugieren que lo mejor es integrar la MBE con la experiencia del profesional y las preferencias de los pacientes. Y se citan tres “innegables debilidades” de las guías basadas en la MBE:

    – Ausencia de evidencia en muchas áreas de la práctica.

    – Importancia minimizada del papel del paciente y la experiencia clínica.

    – Guías de práctica clínica pobres que no se adaptan al paciente real complejo.

    Y a propósito de ello, uno piensa que hay guías con propuestas distintas para los mismos problemas de salud. Por ejemplo, las nuevas recomendaciones europeas sobre el colesterol insisten en recomendaciones que se basan en la integración de la información procedente de ensayos clínicos, de la investigación básica, de la epidemiología y la experiencia clínica. Pero existe una línea de opinión que por prudencia recomienda la abstención terapéutica cuando no hay ensayos claros favorables a ella.

    En resumen, ¿qué debemos hacer? ¿cómo integramos la experiencia?

    Muchísimas gracias por vuestro trabajo.

  2. Querido compañero: Muchas gracias por tus comentarios.

    Tienes toda la razón sobre la incomprensible variabilidad de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica. Esta es en si mismo una razón para dudar de muchas de ellas, cuyas recomendaciones se basan en consensos de expertos dudosamente independientes. Yo lo suelo resolver comprobando los conflictos de interés y revisando con espíritu crítico en que argumentos se basan sus recomendaciones. La escala GRADE me resulta muy útil para ello. Hay Guías basadas en la evidencia que son bastante fiables y en general independientes, ejemplos como las de NICE o SIGN son algunas de ellas.

    Por otra parte hay muchas experiencias sobre las recomendaciones basadas en interpretaciones sesgadas de los resultados de estudios. Hay muchos ejemplos que conocemos al respecto. Nuevamente la revisión crítica nos ayuda. Desbrocemos la metodología, valoremos los NNT y NNH, que resultados ofrecen y si son clínicamente relevantes, que balance riesgo beneficio, etc. Sirva como ejemplo la recomendación de antiagregación con aspirina en prevención primaria en diabéticos…cuantos años recomendándola para que por fin un reciente meta análisis de 2019 confirme que en individuos con riesgo menor del 10% el balance riesgo/beneficio de tratar es desfavorable…y tantos otros ejemplos.

    Hablar con las personas, la toma de decisiones compartidas explorando los valores de nuestros pacientes, integrar nuestra experiencia de aquellos fármacos que mejor conocemos, ir a la “penúltima”….si nuestra toma de decisiones integra todos estos aspectos con la mejor evidencia disponible estaremos cerca de hacer lo mejor para nuestros pacientes

    Abramos nuestra mente a una manera diferente de tomar decisiones terapéuticas, incorporemos la medicina mínimamente impertinente, las prácticas de valor o las recomendaciones de ICHOM y estaremos mas cerca de lo que quieren y necesitan nuestros pacientes

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