Las cuatro preguntas sin respuesta en lumbalgia aguda inespecífica (y lo que sí sabemos)

¿Cuál es la causa?

La lumbalgia o lumbago puede aparecer tras hacer un mal gesto en un movimiento banal o después de levantar un peso en malas posturas, pero también se relaciona con el cansancio o aparece sin ninguna  causa clara1. En el 80% de los casos el dolor desaparece en aproximadamente 2 semanas. El pronóstico, por tanto, es excelente. Sin embargo, suele repetir, y en ocasiones puede durar hasta 6-8 semanas.Es muy frecuente, y para el 76%2 de las personas que consultan a su médico en Atención Primaria por dolor de espalda, este  no es el primer episodio. La carga de trabajo lo predispone, levantar 10 kg supone un aumento de riesgo de dolor de espalda de odds ratio (OR): 1,11 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,05–1,18). El riesgo aumenta también con el número de veces que se carga un peso  (OR: 1,09 [IC 95%: 1,03-1,15] para 10 levantamientos al día)3. No hay ninguna lesión de fondo ni se encuentra ninguna lesión permanente en la espalda con lumbalgia aguda inespecífica.

Lo que sí sabemos: por qué duele al cargar un peso en ciertas posturas y en otras no

Cuanto más se alarga la distancia entre el tronco y el peso que deseamos coger, este más pesado se vuelve. Sabemos que la presión intradiscal está en función de la postura y de la carga externa4. Entre 60 y 90 grados de flexión, los músculos se relajan y los ligamentos capsulares de las articulaciones interapofisarias y los ligamentos supraespinosos, que no están diseñados para soportar peso, se ven obligados a sostener la carga, lo que resulta doloroso.

¿Qué pruebas de imagen hay que hacer para el diagnóstico?

No es preciso hacer pruebas de imagen en la lumbalgia aguda. Las pruebas pueden encontrar hallazgos que no estén relacionados con el dolor. Una revisión reciente5 no observó asociación entre las pequeñas desviaciones de la normalidad de los hallazgos de la resonancia magnética nuclear de la espalda y la predicción de futuros episodios de dolor.

Lo que sí sabemos: cómo descartar otros diagnósticos

El dolor irradiado a una o las dos piernas apunta a una radiculalgia o estenosis espinal; el dolor en reposo, a artritis y fracturas osteoporóticas. El dolor nocturno o la pérdida de peso señalan posibles neoplasias. La exploración física sería necesaria y suficiente para completar el diagnóstico.

¿Qué tipo de ejercicio previene más el dolor de espalda?

Está extendido que la piscina y los ejercicios específicos de escuela de espalda son necesarios para prevenir la lumbalgia. Pues bien, en una revisión realizada con más de 30.000 pacientes, se observó que el ejercicio en general y la educación postural redujeron la probabilidad de un nuevo episodio de dolor lumbar en el siguiente año en un 45%6; es decir, que tanto el ejercicio general como los ejercicios específicos para la espalda resultaron beneficiosos. Por tanto, no podemos decir cuál sería el ejercicio ideal para prevenir el lumbago.

Lo que sí sabemos: el reposo absoluto en cama empeora el dolor y alarga el tiempo de recuperación hasta 4-8 semanas. La mejor recomendación es permanecer activo7.

¿Qué medicamento es el mejor para quitar el dolor?

El medicamento eficaz para el dolor en la lumbalgia aguda está aún por descubrir. Recientemente se ha publicado un estudio en el que se concluyó que el paracetamol no es eficaz en la lumbalgia aguda8. Los ensayos clínicos con antinflamatorios cuentan con un escaso número de pacientes, son contradictorios y demuestran que la capacidad de estos fármacos para reducir el dolor no es significativa9. Podemos ver un resumen en la tabla 1 .

Por tanto, queda por definir cuál es la analgesia indicada en primer lugar, más eficaz y con menos efectos secundarios y mayor facilidad de uso, criterios de la guía terapéutica. Dado que no hay gran eficacia, hemos de comenzar indicando al paciente el analgésico con menores efectos secundarios y, si este no funciona, cambiarlo rápidamente por otros fármacos, advirtiendo al paciente sobre la escasa eficacia de los mismos. Ningún medicamento mejora  ni cambia ni acorta la duración del dolor lumbar inespecífico. Poner calor local puede ayudar10.

Lo que sí sabemos que es eficaz

La explicación del médico de familia en la consulta, la educación postural y el ejercicio redujeron los episodios de dolor lumbar asistidos en Atención Primaria, según se concluyó en una revisión sistemática realizada con más de 4.500 pacientes11.

Para dar un consejo personalizado, es importante revisar:

  • Qué ejercicio hace el paciente en su tiempo libre: recomendar actividad tres veces por semana, con la intención de aumentar la práctica siempre que sea posible, e informar de que el ejercicio no hace «efecto» inmediato contra el dolor, los efectos beneficiosos del ejercicio aparecen más claramente pasados unos meses y, si se abandona, el dolor de espalda puede reaparecer en unos 10 días.
  • Qué pesos carga en su vida diaria: aconsejar el uso de cinturones de carga para el trabajo y enseñar posturas correctas para alzar los pesos.
  • Hacer pausas en el sedentarismo: recomendar los micropaseos12. En un estudio se observó que levantarse y permanecer de pie o caminar durante entre 1-5 minutos, interrumpiendo un período prolongado de estar sentado, mejoró la concentración de triglicéridos en el perfil glicémico y el índice de masa corporal en diabéticos, independientemente del deporte que hicieran los participantes. Y en otro pequeño estudio se comprobó que estar sentado durante 4 horas sin levantarse produjo cambios en el disco intervertebral L4-L5, que no se produjeron si las personas intercalaban pequeños paseos cada 15 minutos13.
  • Qué expectativas tiene sobre su dolor (ya que el miedo al dolor y la idea de que no se recuperará se relacionan con peor pronóstico14).

Estas preguntas sin respuesta nos han de animar a hacer investigación muy dirigida a la práctica clínica para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes con dolor lumbar.

Bibliografía

1. Parreira Pdo C, Maher CG, Latimer J, et al. Can patients identify what triggers their back pain? Secondary analysis of a case-crossover study. Pain 2015; 156: 1913-9.
2. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. Characteristics of patients with acute low back pain presenting to primary care in Australia. Clin J Pain 2009; 25: 5-11.
3. Coenen P, Gouttebarge V, van der Burght AS, et al. The eff ect of lifting during work on low back pain: a health impact assessment based on a meta-analysis. Occup Environ Med 2014; 71: 871-7.
4. Andersson GB, Murphy RW, Ortengren R, Nachemson AL. The influence of backrest inclination and lumbar support on lumbar lordosis. Spine (Phila Pa 1976). 1979 Jan-Feb;4(1):52-8.
5. Steff ens D, Hancock MJ, Maher CG, Williams C, Jensen TS,Latimer J. Does magnetic resonance imaging predict future low back pain? A systematic review. Eur J Pain 2014; 18: 755-65.
6. Steff ens D, Maher CG, Pereira LS, et al. Prevention of low back pain: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2016;176: 199-208.
7. Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2010; 6: CD007612.
8. Traeger AC, Hubscher M, Henschke N, Moseley GL, Lee H,McAuley JH. Eff ect of primary care-based education on reassurancein patients with acute low back pain: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2015; 175: 733-43.
9. Koes BW, Enthoven WT. Do patients with acute low-back pain need paracetamol? Lancet. 2014 Nov 1;384(9954):1556-7. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60978-8. Epub 2014 Jul 23.
10. French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. Superfi cial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD004750.
11. Traeger AC, Hubscher M, Henschke N, Moseley GL, Lee H,McAuley JH. Eff ect of primary care-based education on reassurance in patients with acute low back pain: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2015; 175: 733-43.
12. Healy GN, Dunstan DW, Salmon J, Cerin E, Shaw JE, Zimmet PZ, Owen N. Breaks in sedentary time: beneficial associations with metabolic risk. Diabetes Care. 2008 Apr;31(4):661-6. doi: 10.2337/dc07-2046. Epub 2008 Feb 5.
13. Billy GG, Lemieux SK, Chow MX. Changes in lumbar disk morphology associated with prolonged sitting assessed by magnetic resonance imaging. PM R. 2014 Sep;6(9):790-5. doi: 10.1016/j.pmrj.2014.02.014. Epub 2014 Mar 2. PubMed PMID: 24594305; PubMed Central PMCID: PMC4152382.
14. Kongsted A, Vach W, Axo M, Bech RN, Hestbaek L. Expectation of recovery from low back pain: a longitudinal cohort study investigating patient characteristics related to expectations and the association between expectations and 3-month outcome. Spine (Phila Pa 1976) 2014; 39: 81–90.

María Jesús González Moneo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

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