Sobrediagnóstico y sobretratamiento: la visión de la Atención Primaria (segunda parte )

En esta segunda parte nos centraremos en el artículo «Veinticinco mitos en enfermedades infecciosas en Atención Primaria que se asocian con sobrediagnóstico y sobretratamiento». Queremos expresar nuestro sincero agradecimiento a su autor y autoras, Carles Llor, Ana Moragas y Gloria Córdoba, por el excelente artículo publicado1 en el interesantísimo suplemento de la revista Atención Primaria de noviembre de 20182.

«El sobrediagnóstico y el sobretratamiento son comunes en la práctica clínica de las enfermedades infecciosas en Atención Primaria. A partir de estudios publicados en la literatura médica, identificamos mediante una revisión no sistemática un total de 25 mitos asociados al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas más frecuentemente manejadas en Atención Primaria y repasamos la literatura referente a cada mito. Estos mitos generan un uso inapropiado de pruebas diagnósticas (sobrediagnóstico) y prescripción innecesaria de antibióticos (sobretratamiento). La mayoría de estos mitos están arraigados entre los médicos de familia de nuestro país. Estos mitos no solo deben desacreditarse de nuestra práctica clínica, sino que tienen que ser revertidos, y animamos a nuestros lectores a evaluar críticamente su práctica cuando se trata de los conceptos erróneos tratados en este artículo. Intentamos dar una guía a los profesionales clínicos que se enfrentan con estos cuadros clínicos frecuentes.»2

Los abajo firmantes, coordinadores de la Guía terapéutica de la semFYC (GT), hemos efectuado una lectura atenta de los contenidos y hemos recogido las propuestas de mejoras terapéuticas, que consideramos siguen las recomendaciones y criterios de selección, para mejorar los contenidos de la séptima edición de la GT.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

  • La amoxicilina es el tratamiento de elección de la NAC típica. En caso de evolución clínica favorable, la duración del tratamiento es de 5 días.
  • En el caso de presentar diabetes, insuficiencia cardíaca o renal, alcoholismo, cirrosis, y en niños no vacunados de H. influenzae, el tratamiento de elección es amoxicilina + ácido clavulánico. A estos factores hay que añadir la edad > 65 años y los pacientes institucionalizados.
  • Aproximadamente, solo una cuarta parte de pacientes con sospecha clínica de neumonía por parte del médico de Atención Primaria la presentan en realidad. La exploración respiratoria alterada (murmullo vesicular disminuido y crepitantes) y la taquicardia ayudan ante la sospecha de NAC. La adición de la proteína C reactiva (PCR) mejora significativamente la capacidad predictiva de neumonía (su uso en España es testimonial), pero se aconseja el estudio radiológico para confirmar su presencia, a fin de evitar un sobrediagnóstico de neumonía.
  • No se deberían recomendar radiografías de control en pacientes diagnosticados de neumonía que respondan clínicamente al tratamiento antibiótico inicial.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sobreinfección

  • El tratamiento de elección en la sobreinfección en la EPOC leve sería la amoxicilina, y en la EPOC moderada/grave, amoxicilina + ácido clavulánico. En caso de evolución clínica favorable, la duración del tratamiento es de 5 días.
  • La pauta de corticoides oral de 5 días es igual de eficaz que la pauta estándar de 2 semanas, con la ventaja de presentar menos efectos secundarios.

 Sinusitis aguda

  • Cuando está indicado, el antibiótico de elección es la amoxicilina. En caso de evolución clínica favorable, la duración del tratamiento es de 5 días.
  • La presencia de los tres síntomas principales (rinorrea, obstrucción nasal y dolor facial) y la duración de estos (7 o más días) constituyen el mejor enfoque diagnóstico disponible para la rinosinusitis aguda bacteriana no complicada. La radiografía de senos no mejora la adecuación diagnóstica de la rinosinusitis del adulto, no permite diferenciar entre la etiología viral y la bacteriana y no modifica la conducta terapéutica.

Cistitis aguda en la mujer

  • La clínica de cistitis (tres o más síntomas, incluyendo disuria, polaquiuria, urgencia miccional y/o dolor suprapúbico) y la ausencia de sintomatología vaginal y de factores de riesgo de infección urinaria complicada tienen una baja especificidad, por ello se recomienda siempre el uso de tiras reactivas de orina. Aunque la presencia de nitritos positivos es el predictor más importante de bacteriuria, no debe usarse como único parámetro, al igual que tampoco lo es la presencia de leucocito-esterasa positiva aislada, sin la presencia de síntomas de infección. Cuando ambos son negativos, el valor predictivo negativo es > 80%. Cuando nitritos y leucocito-esteresa son positivos, la probabilidad de infección de orina es mayor, y junto a la clínica, nos permite indicar un tratamiento antibiótico empírico.
  • Ni el mal olor ni la turbidez de la orina son criterios de infección; dependen más del estado de hidratación del paciente y de la concentración de urea en la orina, que no de una infección urinaria.
  • Bacteriuria asintomática: cuando se compara con placebo, en las pacientes sin síntomas de infección que presentan urocultivos positivos para uropatógenos, la antibioterapia disminuye ligeramente la incidencia de infección sintomática a corto plazo, pero a medio y largo plazo la aumenta de manera significativa.

La evidencia científica existente aconseja el tratamiento de la bacteriuria asintomática solamente en: a) mujeres embarazadas (ya que su presencia aumenta el riesgo de desarrollar una pielonefritis aguda durante el tercer trimestre de embarazo, con un claro empeoramiento de la morbimortalidad materno-fetal), y b) en aquellos pacientes que deben intervenirse mediante cirugía prostática o manipulación urinaria con riesgo de sangrado de la mucosa.

Infección urinaria en el paciente sondado

  • La tira reactiva de orina no es un método eficaz para la detección de infección urinaria en adultos con sonda permanente, ya que no existe relación entre el nivel de piuria (leucocitos en la orina) e infección, y la sonda invariablemente induce piuria sin la presencia de la infección.
  • En cuanto al tratamiento profiláctico antes de efectuar el cambio de sonda vesical y, en general, solo se debe tratar con antibioterapia cuando se prevé riesgo de sangrado de la mucosa con la cateterización.
  • La prevalencia de candiduria en un paciente sondado es un hallazgo común y refleja habitualmente contaminación o infección asintomática. Excepto en casos muy concretos (inmunodeprimidos, trasplantados) en pacientes con síntomas claros de infección urinaria, la candiduria presenta una baja incidencia de complicaciones y no debe tratarse.

Faringoamigdalitis aguda

  • Se recomienda usar antibioterapia en una amigdalitis de inicio agudo si cumple dos o más criterios Centor (fiebre > 38 ◦C, exudado faringoamigdalar, adenitis regional, ausencia de tos y rinorrea) y si la prueba antigénica rápida es positiva.
  • Solo un 40% de los adultos con los cuatro criterios Centor presentan realmente una infección por estreptococo betahemolítico del grupo A.
  • En un estudio en el que se siguieron a más de 12.000 pacientes con faringitis, la presencia de complicaciones fue muy baja (< 1,5%) y se presentó por igual, independientemente de si se trataban o no con antibióticos.

Otitis media aguda simple

La indicación de antibioticoterapia se efectuará en:

  • Niños < 2 años.
  • Niños > 2 años si presentan clínica grave (fiebre > 39 ◦C y otalgia importante) o más de 48 horas de evolución sin mejoría clínica.
  • Independientemente de la edad, si existe perforación timpánica y supuración en personas con factores de riesgo.

 

Resfriado común/tos aguda

Los antitusígenos pueden enmascarar enfermedades como la tos ferina, especialmente grave en los niños. Por ello, la mejor recomendación es abstenerse de prescribirlos en las infecciones respiratorias.

 

Bronquitis aguda

  • La tos aguda, el síntoma más frecuente de la bronquitis aguda, puede ser productiva o no.
  • Se propone el tratamiento con antitusivos en caso de tos improductiva que altera la calidad de vida. Los síntomas suelen durar entre 2 y 6 semanas (media de 3 semanas).
  • En las personas inmunocompetentes, la causa es viral en aproximadamente el 90% de los casos y, dado que es un proceso autolimitado, se recomienda no tratar con antibióticos cuando se ha descartado clínicamente la presencia de neumonía y no existe comorbilidad respiratoria de base.
  • El uso de antibióticos puede llegar a tener un modesto efecto benéfico en los adultos mayores y en personas con morbilidad. El hecho de que no haya ensayos clínicos controlados que hayan incluido estos grupos poblacionales dificulta la evaluación del efecto beneficioso del uso de antibióticos en estos pacientes. Es importante recordar que, a diferencia de la exacerbación de la EPOC, neumonía y bronquiectasias, la expectoración purulenta en el marco de una bronquitis aguda forma parte de la evolución natural de la enfermedad y que su presencia no implica una sobreinfección bacteriana en pacientes sin comorbilidad respiratoria de base.

 

Dolor dental o periodontal

  • El tratamiento con antibióticos por dolor dental agudo se haría ante la presencia de pericoronaritis, absceso periodontal, flemón dental, gingivoestomatitis, alveolitis seca, pulpitis irreversible purulenta, adenopatías regionales, afectación del estado general o fiebre, y en pacientes inmunodeprimidos.
  • El antibiótico de elección es la amoxicilina, dosis adultos 500 mg/8 horas/8-10 días por vía oral (vo). En caso de evolución clínica favorable, la duración del tratamiento es de 5 días.
  • En caso de alergia a los betalactámicos, el tratamiento de elección es la clindamicina. Dosis adultos: 150-300 mg/8 horas/10 días/vo, y en pediatría: 15-25 mg/kg/día (en tres tomas)/10 días/vo.

 

Absceso cutáneo

Los abscesos localizados que no se asocian a celulitis deben ser tratados con incisión y drenaje. Solo se debe iniciar terapia antibiótica si hay múltiples sitios de infección, celulitis asociada, signos de enfermedad sistémica o comorbilidad. En un porcentaje muy reducido de casos, se aíslan microrganismos gramnegativos, y el microrganismo aislado más frecuentemente es Staphylococcus aureus.

 

Conclusión

Con el permiso de sus autores2, cerraremos el post también con sus mismas conclusiones: «El uso apropiado de antibióticos es crucial para reducir el desarrollo y diseminación de cepas resistentes a los antibióticos, así como también para disminuir la frecuencia de efectos adversos debido a la exposición a antibióticos. La disminución del uso inapropiado de antibióticos y de ayudas diagnósticas requiere de una práctica clínica reflexiva, en la cual los médicos de familia comiencen a tener en cuenta que en muchos casos la decisión del uso de antibióticos y ayudas diagnósticas no tiene ninguna base teórica o científica, y simplemente refleja una respuesta automática a mitos que a lo largo de la vida profesional se han repetido por tradición oral como historias que se han asumido como ciertas».

 

Bibliografía

  1. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-veinticinco-mitos-enfermedades-infecciosas-atencion-S0212656718306061
  2. Galindo G, Martín R, Tranche S, et al. Los médicos de familia y el sobrediagnóstico: el reto de elegir sabiamente. Aten Primaria. [Internet.] 2018;50 (Supl 2):1-96. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-sumario-vol-50-num-s2-S0212656718X00110

 

Jordi Espinàs, Jordi Vilaseca y Dolors Rodriguez. Coordinadores y consultora de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

Un comentario

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s