Sobrediagnóstico y sobretratamiento: la visión de la Atención Primaria (primera parte)

En medicina no hay recomendación, ni consejo, ni práctica, ni examen, ni estudio, ni tratamiento sin inconvenientes. Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y daños. Solo algunas ofrecen más beneficios que daños1.

Cuando a estas variables, añadimos intereses económicos, la situación es aún más compleja.

Seguro que muchos compartimos que hace menos daño un «no» razonable que un «sí» complaciente. La ética de la negativa permite rechazar peticiones injustificadas de pacientes y gestores.

Hay muchos problemas para los que no tenemos respuesta. Los médicos no somos omnipotentes, y aunque la medicina ha avanzado mucho en el último siglo, aún persisten áreas inmensas de ignorancia.

Prevención cuaternaria

El término de «prevención cuaternaria» se acuñó en 1986 y se atribuye al doctor Marc Jamoulle, médico de familia del Institut de Recherche Santé et Societé (IRSS) de Belgica2, pero no fue hasta 1999 que la Wonca International Classification Committee (WIIC) aceptó la definición propuesta por el autor, que dice: «acción implementada para identificar a un paciente o a una población en riesgo de sobremedicalización, protegerlos de intervenciones médicas invasivas y proponerles procedimientos de cuidados ética y médicamente aceptables».

Desde esta perspectiva, hace pocas semanas hemos recibido unos excelentes artículos que queremos compartir con todos vosotros. Nos referimos al interesantísimo suplemento de la revista Atención Primaria publicado en noviembre de 20183. Sus autores nos han brindado una infinidad de propuestas, todas muy interesantes y muchas de ellas de elevado valor práctico.

Como coordinadores de la Guía terapéutica de la semFYC (GT), hemos efectuado una lectura atenta de los contenidos de esos artículos y hemos recogido las propuestas de mejoras terapéuticas, que consideramos siguen las recomendaciones y criterios de selección, para mejorar los contenidos de la séptima edición de la GT.

Hipertensión arterial4

  • No hay evidencia para recomendar en diabéticos objetivos menores que para la población general (presión arterial sistólica [PAS] < 140-160/90-100 mmHg). En adultos de más de 65 años, el objetivo < 140/90 mmHg dispone de escasa evidencia, y en ausencia de diferencias significativas, se recomienda un objetivo más conservador (< 150-160/95-105 mmHg).
  • Individualizar el tratamiento farmacológico teniendo en cuenta las prioridades del paciente, la aparición de efectos adversos, la adherencia al tratamiento, las posibles interacciones, etc.

Hipercolesterolemia4,5

  • Con los datos disponibles actualmente, no se puede definir un umbral concreto que separe mayor o menor riesgo cardiovascular (RCV). En términos generales, las cifras diana se han establecido por consenso y con un grado de evidencia débil, por eso hay bastante variabilidad en las recomendaciones de las diferentes guías de práctica clínica (GPC), tanto para prevención primaria como secundaria.
  • En los pacientes con bajo RCV, sus posibles efectos secundarios (aumento del riesgo de diabetes, miopatía, etc.) y los costes del tratamiento superan a los beneficios.
  • No investigar la adherencia terapéutica y el cumplimiento de las medidas no farmacológicas puede ser motivo de sobretratamiento farmacológico.
  • Valorar la retirada de la estatinas en prevención primaria en aquellos pacientes con RCV bajo, expectativa de vida muy limitada (cáncer terminal o demencia avanzada, en prevención primaria o secundaria), riesgo de interacciones medicamentosas, reacciones adversas (RAM) graves (la miopatía es dosis dependiente fundamentalmente en pacientes > 70 años).
  • Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal avanzada.

Diabetes mellitus4

  • Diabetes Prevention Study y Diabetes Prevention Program consiguieron mediante modificación de estilos de vida reducir un 58% la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), resultando sus intervenciones más efectivas que las farmacológicas. Una estrategia combinada de dieta (baja ingesta de azúcares), ejercicio físico (al menos 150 minutos semanales) y reducción de peso (≥ 5%) ha demostrado ser la mejor para el abordaje de la pre-DM, ya que permite revertir la DM2, evita una innecesaria medicalización e incluso hace posible retirar fármacos previamente prescritos, ofreciendo unos estilos de vida que mejorarán múltiples aspectos de la salud.
  • Los resultados de varios ensayos clínicos no sustentan la recomendación del uso de ácido acetilsalicílico (AAS) en prevención primaria en pacientes con diabetes.

Trastornos adaptativos6

  • Es importante la exploración psicosocial. Valoración de enfermedades incapacitantes y crónicas, dificultades económicas y emocionales. Cambios vitales (estudios, casarse, hijos, jubilación). Problemas conyugales, separación-divorcio, dificultades en los negocios, vivir en un barrio con una criminalidad elevada, catástrofes naturales, etc.

Problemas de salud: cefaleas, dolores de espalda o dolor crónico6

  • Casi dos tercios de los pacientes de Atención Primaria (AP) consultan normalmente por síntomas que en realidad se trata de un síndrome ansioso-depresivo.

Insomnio6

  • Informar de las necesidades reales de sueño según la edad (lactantes: 12-14 horas, jóvenes: 9 horas adultos: 7 horas, ancianos: 4-6 horas), y recomendar en primer lugar la terapia cognitiva y las pautas de higiene del sueño.

Osteoporosis7,8

  • Proponer el tratamiento farmacológico con bifosfonatos (ácido alendrónico) + calcio + vitamina D3 en las siguientes circunstancias:
    • Mujeres y hombres con antecedentes de fractura osteoporótica.
    • Mujeres con riesgo de fractura de cadera > 10% en los próximos 10 años (según criterios PAPPS’18).
    • Hombres con osteoporosis secundaria a corticoides (> 7,5 mg/día más de 3 meses).
  • La mitad de las fracturas de cadera y fracturas no vertebrales se producen en mujeres con una densidad mineral ósea (DMO) normal.
  • La mayoría de las estrategias van más dirigidas a la implantación de tratamientos farmacológicos que a la promoción de estilos de vida saludables.
  • El PAPPS 2018 y la Guía de recomendaciones de la osteoporosis de la Comunidad de Madrid proponen considerar el cálculo de la siguiente tabla de puntuación de riesgo para la valoración y tratamiento de la osteoporosis:

Y proponen tratar en función del riesgo de fractura (según la tabla del estudio Rotterdam con datos de la Comunidad de Madrid).

El riesgo considerado para indicar tratamientos farmacológicos es un riesgo > 10% de fractura de cadera en los próximos 10 años.

  • Recomendaciones para el cese del tratamiento: tras 5 años de tratamiento, signos o síntomas de fractura atípica u osteonecrosis de mandíbula, acalasia, demencia avanzada o esperanza de vida muy limitada. Se mantendría el tratamiento en aquellos pacientes con alto riesgo de fractura por fragilidad: > 75 años, fracturas previas, uso prolongado de corticoides o T-score < -2,5.

Demencia Alzheimer9

  • En el momento del diagnóstico se debe informar al paciente y a la familia, estableciendo objetivos clínicos basados en la mejora del manejo de las situaciones de la vida diaria.
  • El seguimiento del paciente debe contar con la participación activa del cuidador principal y de los familiares, tanto para evaluar la respuesta terapéutica de los fármacos anticolinesterásicos y la memantina como para tomar una decisión sobre si continuar o suspender estos medicamentos.
  • En caso de retirada, se aconseja hacerlo poco a poco, 25-50% cada 1-2 semanas, supervisar y reevaluar a los 3 meses. Si se observa un empeoramiento claro, hay que reintroducir, supervisar y reevaluar a los 3 meses.

Demencia. Trastornos psicológicos y conductuales9

  • Las alteraciones de conducta responden mal a los fármacos. Es necesario informar e incorporar al cuidador, tener en cuenta sus opiniones, dudas, sentimientos y capacidad para buscar soluciones a las diversas situaciones, así como enseñarle las técnicas de cuidado y comunicación con el paciente.
  • La risperidona ha demostrado tener una eficacia modesta en casos de agitación y síntomas psicóticos (falsas identificaciones, ideas delirantes, alucinaciones). La risperidona tiene incluida en ficha técnica indicación para síntomas psicóticos graves y agitación en pacientes con demencia.
  • En la ficha técnica del haloperidol, se incluye entre sus indicaciones la agresividad persistente y los síntomas psicóticos en pacientes con demencia de Alzheimer moderada o grave.
  • La quetiapina, administrada a dosis moderadas, ha demostrada mejoría en ansiedad y alteraciones del sueño, debido seguramente a su efecto sedante, pero su ficha técnica no incluye el tratamiento en los pacientes con demencia.
  • Los efectos secundarios más frecuentes de los antipsicóticos son síntomas extrapiramidales (13%); efectos anticolinérgicos (sedación, confusión, deterioro cognitivo, retención e infección del tracto urinario [ITU]) (17%) y alteración en la marcha (10%). Comparando pacientes en tratamiento con los que no lo toman, el riesgo de efectos secundarios muy graves fue para ictus (odds ratio [OR] 2,13) y muerte por todas las causas (OR 1,54). La quetiapina presenta menor riesgo de efectos secundarios, incluida la muerte.
  • Retirada de los antipsicóticos: en afecciones graves, dosis y duración elevadas, retirar un 25% de la dosis inicial cada 2 semanas. Monitorización: reevaluar la situación telefónicamente a los 2 días, semanal el primer mes, cada 2 semanas hasta retirada (segundo mes). En el resto de situaciones, sobre todo si la dosis utilizada era baja, puede realizarse la retirada más rápidamente. Tras la retirada completa, revisar al mes y advertir a la familia de que comunique la reaparición de los síntomas.

Dolor crónico no oncológico9

  • El objetivo terapéutico en el dolor crónico no oncológico es mejorar la funcionalidad del paciente anciano (tanto física como psíquica) y conseguir un control aceptable del dolor con los mínimos riesgos. En pocas ocasiones se logrará un alivio total del mismo (objetivo EVA < 3).
  • La prevalencia de la disfagia orofaríngea funcional afecta al 30% de los pacientes con enfermedad neurológica y a más del 50% de los ancianos institucionalizados, por lo que es preferible utilizar formas líquidas, solubles o de fácil deglución, sin embargo, existe una infrautilización por la baja disponibilidad comercial de estos productos.
  • El metamizol tiene una eficacia analgésica superior al paracetamol. Evitar su uso más de 7 días. Valorar hacer seguimiento de efectos indeseables graves (hemograma).
  • Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) están indicados en casos de riesgo gastrointestinal bajo: ibuprofeno o naproxeno.
  • El naproxeno es el fármaco con menor RCV.
  • Se debe tener cuidado con el efecto nefrotóxico (fallo renal agudo) de los AINE, especialmente en ancianos, cuando se utilizan conjuntamente con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y diuréticos (triple whammy).
  • Tramadol: sinergismo analgésico asociado con paracetamol, sin aumento de efectos secundarios. En personas > 75 años, las concentraciones plasmáticas se elevan y el período de eliminación se prolonga hasta 7 horas, teniendo que ajustar las dosis. Produce menor estreñimiento y sedación que el resto de los opiáceos.
  • Morfina: opioide de referencia. No tiene techo analgésico. Presentación oral, subcutánea o parenteral. Se produce acumulación de metabolitos de la morfina en casos de deterioro renal, lo que puede causar efectos secundarios y requerir ajustes de dosis o cambio de opioide. Los preparados de acción retardada no pueden masticarse ni machacarse por peligro de sobredosis por rápida absorción.

Fibrilación auricular (FA)9

  • El AAS disminuye su eficacia con la edad y aumenta el riesgo de sangrado. No es una alternativa. Las guías de 2014 la recomiendan de forma muy limitada (clase IIB, nivel de evidencia C) como tratamiento único alternativo a los anticoagulantes sistémicos, solo en pacientes con CHA2DS2VASc = 1, lo que excluye a pacientes de 75 años o más.
  • Los anticoagulantes antivitamina K (AVK) son de elección y con más razón en situaciones no evaluadas con anticoagulantes orales directos (ACOD) como enfermedad valvular cardíaca, válvulas protésicas mecánicas, peso corporal extremo (< 60 kg y > 120 kg), enfermedad hepática activa o transaminasas que duplican el límite superior de la normalidad.
  • Los ACOD simplifican la profilaxis tromboembólica y posiblemente permitan que cada vez más ancianos con FA no valvular se beneficien de ellos. Incluyen el inhibidor del factor II (dabigatrán) y los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán). Son, en general, igual de eficaces que la warfarina, y tienen menor riesgo de hemorragia intracraneal, pero sí presentan un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal. Requieren monitorización de la función renal y del hematocrito 1-2 veces al año, así como seguimiento clínico, incluida su cumplimentación. Algunas sociedades científicas defienden el uso extensivo de los ACOD en detrimento de los AVK; para esta recomendación son necesarios más estudios que valoren estos fármacos en vida real.

La otra cara de la moneda

Según un informe de 2013 del Instituto de Medicina, en Estados Unidos se atribuyeron 210.000 millones de dólares del gasto sanitario a actividades innecesarias10.

El sobrediagnóstico de los sanos y el tratamiento insuficiente de los enfermos son dos caras de la misma moneda de la medicina moderna. El miedo a que no detectemos precozmente al enfermo supone en la práctica desviar recursos del cuidado de los enfermos hacia los sanos11.

Menos mal que la gravedad y seriedad de este tema, algunos autores tienen la sana ocurrencia de plantearlo de forma distinta. Si tenéis cinco minutos, no dejéis de leer el artículo de AMF publicado el 28 de diciembre de 201812.

Bibliografía

  1. http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582013000200009
  2. Jamoulle M. Information et informatisation en médecine générale [Computer and computerisation in general practice]. In: Les informa-g-iciens. Presses Un. Namur, Belgium: Presses Universitaires de Namur; 1986. p. 193-209.
  3. Galindo G, Martín R, Tranche S, et al. Los médicos de familia y el sobrediagnóstico: el reto de elegir sabiamente. Aten Primaria. [Internet.] 2018;50 (Supl 2):1-96. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-sumario-vol-50-num-s2-S0212656718X00110
  4. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-sobrediagnostico-sobretratamiento-el-ambito-cardiovascular-S0212656718305092
  5. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-deprescribiendo-mejorar-salud-las-personas-S0212656718305109
  6. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-sobrediagnostico-ciencias-salud-una-revision-S021265671830516X
  7. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-sobrediagnostico-salud-mujer-el-caso-S0212656718305274
  8. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-haciendo-equilibrios-entre-los-riesgos-S0212656718305134
  9. López A, Baeyens JA, Bailón E, Iglesias MJ, Del Cura I, Ortega A, et al. Actividades preventivas en la mujer. Actualización PAPPS 2018. Aten Primaria. [Internet.] 2018; 50 Supl 1:125-46. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-actividades-preventivas-mujer-actualizacion-papps-S0212656718303664
  10. Carroll AE. The high costs of unnecessary care. [Internet.] 2017;318:1748-49. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2017.16193
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29136432
  11. Heath I. Role of fear in overdiagnosis and overtreatment — an essay by Iona Heath. [Internet.] 2014;349:6123. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6123 
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25954986
  12. Machin S. Benditas novedades terapéuticas. [Internet.] 2018;14(11):2353. Disponible en:http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2353

 

Jordi Espinàs, Jordi Vilaseca y Dolors Rodriguez. Coordinadores y consultora de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

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