Buenas prácticas en la anticoagulación oral (AVK y ACOD)

Hace unos días, como cada mes, José acudió al centro de salud a «mirarse el sintrom». Tiene 68 años y, entre sus antecedentes, presenta una fibrilación auricular no valvular (FANV) desde hace 6 años.Acude regularmente también a su mutua privada y en esta ocasión su cardiólogo le prescribió un anticoagulante oral directo (ACOD). Se lo comentó a la enfermera, la cual nos hizo llegar la receta privada. Le indicamos que viniera a vernos cuando pudiera, que deseábamos también poder hablar con él.

En Catalunya los ACOD deben ser autorizados y justificados. Recordamos que hacía unas semanas nos habían enviado unas pautas donde se detallaban los criterios para la prescripción de los ACOD.

Lo primero que hicimos fue verificar el tiempo en rango terapéutico (TRT) de los últimos 6 meses. En el módulo de anticoagulación disponemos de este dato actualizado. El TRT del paciente de los últimos 6 meses era de 83%.

El documento que comentamos es Pautes d’harmonització (agosto 2018, CatSalut)1. En él se detallan los motivos de indicación de los ACOD. Resumimos:

  • Los antagonistas de la vitamina K (AVK) (acenocumarol y warfarina) son los anticoagulantes orales priorizados para pacientes con fibrilación auricular (FA) con indicación de anticoagulación.
  • Los ACOD son de elección en pacientes con FANV en las siguientes situaciones:
    • Pacientes con hipersensibilidad conocida o contraindicación específica a los AVK.
    • Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal en los que está indicada la anticoagulación.
    • Pacientes con ictus isquémico que presentan criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de hemorragia intracraneal (leucoaraiosis extensa y/o microsangrados corticales múltiples y un HAS-BLED ≥ 3) en los que se considera beneficiosa la anticoagulación.
    • Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales, a pesar del tratamiento con AVK con valores de INR en rango terapéutico.
    • Pacientes en tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un buen control del índice internacional normalizado (INR) (rango 2-3), a pesar de una buena adherencia al tratamiento.
      Se considera buen control un TRT ≥ 65% calculado por el método de Rosendaal o un TRT ≥ 60% calculado por el método directo durante los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes en caso de ajuste inicial de la dosis, y los períodos de ajuste de la pauta de los AVK debidos a intervenciones quirúrgicas, dentales u otros procedimientos invasivos.
    • Pacientes con imposibilidad para acceder a los controles de INR convencionales.

El paciente no cumplía ninguno de los seis puntos.

Imprimimos las páginas 1 y 17 para entregárselas al paciente, como material escrito, el día de la visita.

En el documento existen otras dos indicaciones relacionadas con la cardioversión:

  • Pacientes no anticoagulados previamente y programados para cardioversión electiva: iniciar el tratamiento anticoagulante con un AVK o un ACOD según las características y las preferencias del paciente.
  • Pacientes no anticoagulados previamente y programados para cardioversión precoz: iniciar el tratamiento anticoagulante con heparina o con un ACOD antes del procedimiento.

La entrevista con el paciente fue relajada. Le explicamos que no se le podía hacer la receta prescrita por su cardiólogo porque no cumplía ninguno de los criterios de elección de los ACOD.

Además, le informamos de los pros y contras de los AVK y ACOD:

Y le entregamos también por escrito el material del documento de consenso donde se detalla la información que deben recibir los pacientes (p. 52)1.

En nuestro caso, el paciente no pensaba que los ACOD eran también anticoagulantes. A él le preocupaba el riesgo de sangrado ante una herida o una fractura grave. Esta información sirvió para tranquilizarle y reducir las expectativas del nuevo tratamiento.

En general, se debe explicar a los pacientes:

  • Para qué sirven los ACOD, cuál es el objetivo del tratamiento y que se trata de un tratamiento crónico.
  • Dosis, horario, relación con alimentos o sin alimentos, qué hacer en caso de olvido de alguna dosis.
  • Es fundamental informarles de la importancia de la adherencia al tratamiento y de que este no se debe interrumpir sin consultar con el médico.
  • Tanto los pacientes tratados con AVK como con ACOD deben seguir controles periódicos y ajustar las dosis al INR, en el caso de los AVK, y a la función renal, en el caso de los ACOD
  • La importancia de no automedicarse y tener especial precaución con el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que pueden aumentar el riesgo de tener una hemorragia y, en el caso de los ACOD, debe reducirse la dosis si el tratamiento con AINE se prolonga en el tiempo.
  • Qué hacer si presenta sangrados o hematomas significativos.
  • Y se les ha de recordar a los pacientes que deben informar a todos los profesionales sanitarios que están tratados con un anticoagulante oral (ACO).

¿Cuál sería la última hora en anticoagulantes orales  en la práctica clínica real?

Recientemente se han publicado interesantes metanálisis que revisan estudios basados en población de la práctica clínica habitual, que utiliza ACO en el contexto de la FANV2-4, y en ellos se aprecian diferencias sustanciales en las conclusiones, debido a la gran heterogeneidad de los estudios que se han revisado: poblaciones distintas, seguimientos variables, cumplimentación y persistencia en el tratamiento a veces no explorada. A pesar de ello, tienen el valor de utilizar poblaciones de la práctica real con cumplimentaciones y seguimientos reales y no los controlados de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que pueden no reflejar la realidad cotidiana.

La conclusión es que, en la práctica clínica habitual, con problemas frecuentes e importantes de mala cumplimentación y seguimientos deficientes, se puede afirmar que los ACOD y los AVK son similares en cuanto eficacia respecto a la prevención del ictus isquémico y el embolismo sistémico, pero con un número menor de hemorragias intracraneales con ACOD, aunque con más sangrados gastrointestinales con algunos de estos.

Cabe decir que la reducción del riesgo relativo, para algunas de las variables estudiadas, es realmente pequeña y algunos autores opinan que sería conveniente valorar también el número necesario de pacientes a tratar (NNT) para conseguir el efecto deseado5.

Otro punto clave en la ACO es la cumplimentación del tratamiento. Hay bastantes estudios respecto a la cumplimentación de los AVK y la permanencia adecuada en el rango terapéutico del INR (TRT) que reflejan la disparidad de resultados en la práctica clínica común6-8, siendo manifiestamente mejorable y con el peligro de que la percepción, por parte de sus médicos, de que los pacientes están mal controlados es inexistente o tardía8. La permanencia adecuada en el rango terapéutico (TRT) en Atención Primaria varía entre 52,7 y 63,3% (INR: 2-3) hasta el 88,1% (INR: 1,8-3,2).

En un metanálisis con 64.661 pacientes de una base de datos US, el cumplimiento adecuado con AVK fue de un 40,2% y de un 47,5% con los ACOD (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán)9.

Otro problema detectado respecto al tratamiento con ACO es el sobretratamiento y el infratratamiento9,10. En 2014, en el Reino Unido, el 34% de los pacientes con FA y CHA2DS2-VASc > 2 no recibieron ACO. También el sobretratamiento con ACO en pacientes con CHA2DS2-VASc de 0 y 1 es un problema, porque el riesgo de hemorragias mayores es claramente superior al beneficio de la prevención de ictus en esta población de bajo riesgo.

Actualmente, hay numerosos estudios de coste-eficacia comparando, en la práctica clínica habitual, el uso de AVK y de ACOD4,11-18. La conclusión general de estos estudios es que los ACOD son costo-efectivos respecto a los AVK cuando el TRT con AVK es ≤ 60% y los AVK son más costo-efectivos cuando el TRT es ≥ 70%.

Si tuviéramos que pasar de un AVK a un ACOD, deberíamos suspender el AVK e iniciar el ACOD cuando el valor del INR sea < 2-3. Para pasar de enoxaparina (HBPM) a un ACOD, se debería hacer al día siguiente a la misma hora o 2 horas antes de la siguiente administración de la HBPM y, para iniciar un ACOD en un paciente no anticoagulado, no es preciso el uso de HBPM, únicamente se debe ajustar la dosis al filtrado glomerular, edad y al peso, en algunos pacientes. Pueden administrarse antes o después de la comida.

Con los ACOD, aunque se suspendan de forma temporal en el período previo de cirugía u otros procedimientos cruentos, habitualmente no se precisa terapia anticoagulante puente (ver anexo 7 de la GT semFYC). Puede ser necesaria en caso de que en el posoperatorio no se pueda utilizar la vía oral20.

Puntos clave:

  • El tratamiento de elección, para prevenir el tromboembolismo en la FANV, siguen siendo los AVK, pero siempre que se haga un correcto seguimiento y que, si se detecta que el TRT no es el adecuado (< 60% en los últimos 6 meses), se realice, sin inercias terapéuticas, una revisión de cuál es el problema, y si este no se puede corregir, se debe cambiar a un ACOD.
  • Hay que tener presente la importancia de la información verbal y escrita para el paciente con ACO (tanto con los ACOD como con los AVK).
  • En el caso de prescribir un ACOD, es muy necesario también planificar controles periódicos en función de las características personales del paciente, para revisar la indicación, dosificación y la cumplimentación adecuada del mismo, así como para efectuar el seguimiento de la función renal.
  • En este momento se dispone de interesantes documentos como los del CatSalut1, AEMPS19 y el artículo del Grupo Catalán de Trombosis para el tratamiento de los pacientes que reciben ACOD21, que pretenden establecer y homogeneizar las directrices de actuación clínica en el paciente anticoagulado.

Bibliografía

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José Carlos Pérez Villarroya y Jordi Espinàs Boquet. Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembros del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

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