Escarlatina, una enfermedad del pasado muy actual

Históricamente, la escarlatina era considerada una enfermedad con una alta tasa de complicaciones e incluso mortal. Durante muchos años, su incidencia fue decreciente. Sin embargo, recientemente ha habido un aumento del número de casos en todo el mundo. En la última década, se han comunicado brotes importantes en varios países. Por ejemplo, en Vietnam se reportaron más de 23 000 casos y en China continental, más de 100 000 casos en 20091. También se han producido brotes más pequeños en EE. UU. y Canadá. En el Reino Unido, la agencia Public Health England ha informado de un total de 12 906 casos entre septiembre de 2015 y abril de 2016, el mayor brote en el Reino Unido desde 19692.

Con el desarrollo de los antibióticos y los regímenes de tratamiento antibiótico, la escarlatina ahora se considera una enfermedad relativamente leve. Existe acuerdo entre los autores de que el diagnóstico temprano mediante el reconocimiento de los signos «típicos» de la escarlatina podría ayudar a reducir el riesgo de complicaciones y evitar una mayor propagación, especialmente en los niños. Por eso, desde este blog, queremos recordar esta enfermedad que tendemos a considerar como algo del pasado.

La escarlatina es una enfermedad propia de la infancia, debido a la facilidad de transmisión en las aulas. Se trata de una erupción asociada frecuentemente a faringitis bacteriana causada por estreptococo del grupo A o faringitis estreptocócica, aunque es importante recordar que las heridas y quemaduras infectadas con estreptococo del grupo A también pueden causar escarlatina y la erupción no se distingue en función del origen de la infección.

La escarlatina es una erupción maculopapular blanquecina que aparece 2 o 3 días después de la infección, aunque puede retrasarse hasta 7 días. De inicio insidioso, las lesiones no son confluyentes, y se describe clásicamente como una erupción en «papel de lija». No hay vesículas o pústulas. Las primeras zonas que se afectan son el tronco, las axilas y la ingle, y luego se extiende a las extremidades. Por lo general, se respetan las palmas de las manos y las plantas de los pies, así como la zona perioral, por lo que el paciente parece tener palidez. Es característica la llamada «lengua de fresa», que comienza con una capa blanca con papilas hiperplásicas y cuando se resuelve el recubrimiento blanco, las pápulas permanecen, dando la apariencia de una fresa. Las líneas de Pastia se encuentran en los pliegues de la piel, como el cuello, la fosa antecubital y la ingle, y aparecen como una acumulación lineal de pápulas alrededor de los puntos de flexión. Después de que la erupción inicial comience a resolverse, puede ocurrir un período de descamación que puede durar hasta dos semanas en algunos casos.

La bacteria causante es Streptococcus pyogenes o Estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA), que produce una endotoxina que es la principal responsable de la manifestación cutánea de la infección. El desarrollo de la erupción de la escarlatina requiere una exposición previa a S. pyogenes y se produce como resultado de una reactividad cutánea de tipo retardado a la exotoxina pirogénica (toxina eritrogénica, generalmente de los tipos A, B o C) producida por el microorganismo. La erupción no es peligrosa pero es un marcador de infección por estreptococo del grupo A que tiene complicaciones, como la faringitis estreptocócica, el impétigo, la erisipela, la celulitis y la fascitis necrosante. Las complicaciones se presentan principalmente en el área mediastínica o surgen como consecuencia de diseminación linfática o hematógena. Localmente, pueden presentar abscesos periamigdalino y retrofaríngeo, y generalmente con síntomas prolongados o dolor localizado; los pacientes afectados suelen mostrar una apariencia tóxica. Otras complicaciones incluyen fiebre reumática aguda, glomerulonefritis, bacteriemia, neumonía, endocarditis y meningitis. En raras ocasiones, las complicaciones de la escarlatina pueden incluir hepatitis, hidrops vesicular o esplenomegalia. En el caso de la hepatitis, la ictericia puede o no estar presente, lo que hace que el diagnóstico sea más complicado. Sin embargo, el tratamiento con antibióticos produce una buena recuperación.

Para diagnosticar una escarlatina, además de la anamnesis y la exploración física, se deben considerar los siguientes pasos: en los casos asociados con la faringitis, la falta de tos, los exudados, los ganglios cervicales, la temperatura y la edad (menos de 15 años) ayudan a determinar la probabilidad de una faringitis estreptocócica. Esto se conoce como el criterio CENTOR (tabla 1). También se pueden utilizar el cultivo y la prueba de estreptococo rápido para demostrar la presencia de estreptococo del grupo A. El cultivo de la garganta tarda más días, aunque es más específico, y la prueba rápida es inmediata (minutos), pero menos específica. El uso de la prueba de estreptococo rápido con personas mayores (más de 45 años) es controvertido ya que es más probable que sean portadores y la práctica actual disuade el tratamiento de los portadores con antibióticos.

Por lo tanto, en pacientes jóvenes con una puntuación CENTOR alta, se recomienda realizarles la prueba del estreptococo rápido para confirmar la infección e iniciar el tratamiento.

El tratamiento de la infección aguda se justifica fundamentalmente para prevenir las complicaciones. La escarlatina con faringitis puede predisponer a la fiebre reumática aguda. El enfoque para el tratamiento de la escarlatina es el mismo que el de la faringitis estreptocócica; no se justifica ningún tratamiento adicional para la erupción cutánea. Los niños pueden regresar a la escuela o a la guardería 24 horas después del inicio de los antibióticos y no se requiere ningún control adicional para estos pacientes. El tratamiento clásico de primera elección es la penicilina3-6 tomada cada 6 horas durante 10 días3. En un metanálisis de 14 ensayos aleatorios que compararon penicilina con placebo en más de 8000 adultos y niños con dolor de garganta, la penicilina disminuyó el riesgo de fiebre reumática en, aproximadamente, dos tercios 7. La duración del tratamiento con penicilina o amoxicilina oral es de 10 días. Aunque los síntomas generalmente mejoran ya en los primeros días, el tratamiento durante 10 días parece aumentar la tasa de erradicación del EBHGA de la orofaringe en comparación con el de 5 o 7 días8. En otras guías, como la Guía terapéutica en Atención Primaria de semFYC, se recomienda la toma cada 12 horas, mejorando la comodidad y manteniendo la eficacia9 (tabla 2), reservándose la amoxicilina por ser de amplio espectro. La penicilina parece superar clínicamente a las cefalosporinas y los macrólidos en el tratamiento del estreptococo betahemolítico del grupo A (3-5). Su bajo costo respalda la elección de este tratamiento como de primera elección. Algunos autores proponen también el uso una cefalosporina de primera generación (4,8). Los macrólidos como la azitromicina producen mayores efectos adversos que la penicilina (3,5), por lo que esta debe reservarse para los casos de alergia a la penicilina, así como la clindamicina.

Bibliografía

  1. Ben Zakour NL, Davies MR, You Y, Chen JHK, Forde BM, Stanton-Cook M, et al. Transfer of scarlet fever-associated elements into the group A Streptococcus M1T1 clone. Nature. 2015. Aug 27;5:15877.
  2. Public Health England Group A streptococcal infections: fourth update on seasonal activity, 2015/16. England; Health Prot R. 2016;10(16):2.
  3. Basetti S, Hodgson J, Rawson TM, Majeed Scarlet fever: a guide for general practitioners. London J Prim Care (Abingdon). 2017 Aug 11; 9(5):77–79.
  4. Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations [Internet]. Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, editors. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center; 2016.
  5. Van Driel ML, De Sutter AI, Habraken H, Thorning S, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:CD004406.
  6. Aalbers J, O’Brien KK, Chan WS, Falk GA, Teljeur C, Dimitrov BD, Fahey T. Predicting streptococcal pharyngitis in adults in primary care: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs and validation of the Centor score. BMC Med. 2011;9:67.
  7. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(11):CD000023.
  8. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82.
  9. Ralph AP, Carapetis JR. Group a streptococcal diseases and their global burden. Curr Top Microbiol Immunol. 2013;368:1-27.

Ana Isabel Anda Ceniceros. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

Un comentario

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s