Prevención secundaria del ictus isquémico no cardioembólico

La enfermedad cerebrovascular es una causa importante de morbilidad y mortalidad en España. El 5% de las personas mayores de 65 años ha padecido alguna vez un ictus, mayoritariamente de carácter isquémico, aunque también puede ser de origen aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, asociado a una enfermedad rara y de origen indeterminado. La recurrencia en los siguientes 5 años es del 26% de los pacientes y en 10 años del 39%. El mayor riesgo de problema vascular y recidiva ocurre en los tres primeros meses tras el ictus isquémico es del 25%, sobre todo en los primeros 4 días. Por ello es muy importante iniciar la prevención secundaria cuanto antes.

Para la prevención secundaria del ACV no cardioembólico, la Guía Terapéutica en Atención Primaria (GT) de la semFYC recomienda usar el ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis de 100 mg/d, y en caso de alergia a este, clopidogrel a dosis de 75 mg/d.

Otros fármacos que se utilizan para la prevención secundaria son:

  • Trifusal. Aunque existen pocos estudios donde se ha encontrado eficacia similar a AAS.
  • Ticagrelol. Estudio Sócrates: ticagrelol versus AAS, 90 días, y estudio Plato: ticagrelol versus clopidogrel, 12 meses, no han demostrado superioridad a AAS, la GT lo considera una posible alternativa de tratamiento.
  • Dipiridamol, la mayor evidencia para su uso es cuando está asociado a AAS. Aunque esta presentación no está disponible en España.
  • Ticlopidina (tóxico hemático).

Son varias las preguntas a las que hay que responder ante la decisión de seleccionar el fármaco antiagregante plaquetario:

1. ¿AAS o clopidogrel?

Diferentes guías y revisiones sistemáticas, incluso utilizando las mismas fuentes originarias, proponen diferentes fármacos como primera opción. En una reciente revisión de UpToDATE1 así como la guía del Royal College Physician de 20162 que sigue las recomendaciones de la NICE, consideran como primera opción la utilización de clopidogrel, mientras que la guía AHA/ASA3 recomienda el AAS. Las diferencias entre estos dos fármacos son escasas, tanto en beneficio como ante la principal complicación (el sangrado), y es algo menor con el clopidogrel, pero hay que tener en cuenta que este tiene un precio 11 veces superior a AAS.

2. ¿Cuál es la dosis apropiada de AAS?

Los numerosos estudios que han utilizado el AAS se han realizado con dosis muy variables, desde 36 mg hasta 2.500 mg, lo que hace difícil sus comparaciones. Todos ellos llegan a la misma conclusión, a dosis bajas tiene los mismos efectos preventivos que a dosis altas, y por otro lado, a dosis altas se asocia una mayor incidencia de hemorragias. Un extenso metaanálisis4 realizado a 192.036 pacientes, donde se comparó el riesgo de hemorragia con dosis inferiores a 100 mg, dosis de 100-200 mg y mayores dosis de 200 mg, concluyó que a dosis superiores de 100 mg se asociaba un mayor riesgo de hemorragia.

3. ¿En caso de recidiva de ACV, aun tomando ya AAS, hay que subir dosis o cambiar de fármaco?

Existen pocos datos de intervenciones en pacientes con ACV y tratamiento previo con AAS, los datos provienen de análisis de subgrupos. Un metaanálisis con pocos ensayos concluye que en aquellos pacientes que previamente tomaban AAS y presentan un ACV, el añadir otro fármaco o el cambio por otro fármaco antiplaquetario disminuye un 30% el riesgo relativo de recurrencia y de disminución de ACV isquémico5. Esta escasa evidencia lleva a que diferentes guías muestren respuestas similares. Para la AHA/ASA no hay evidencia de que el aumento de dosis o cambio de fármaco produzca una mejora en la reducción del riesgo, en cambio para la guía canadiense6 podría ser razonable cualquiera de las dos opciones.

4. ¿Está indicada la doble antiagregación?

Este es probablemente el punto más controvertido actualmente en prevención secundaria. En una reciente revisión del CADIME sobre doble antiagregación en enfermedad cardiovascular se explica que no hay indicación para doble antiagregación en prevención del ictus isquémico no cardioembólico7.

En una revisión Cochrane8 y otro metaanálisis9 que incluye los dos ensayos más importantes sobre tratamiento dual, Point y Chance, concluyen que la terapia dual disminuye la recurrencia de ACV si bien hay un aumento del porcentaje de sangrado con respecto a la terapia con un solo fármaco. En el estudio Chance el beneficio de la doble terapia se observó sobre todo en pacientes con alto riesgo de recidiva de ACV. Probablemente la terapia dual podría ser estar indicada en pacientes con alto riesgo, hasta los 90 días, y después seguir con AAS solo, aunque la evidencia es todavía escasa para recomendar esta pauta.

Conclusiones

  • Para la prevención de ictus no cardioembólico, AAS y clopidogrel tienen eficacia similar.
  • Dosis superiores a 100 mg/d de AAS no mejoran el riesgo a un nuevo ACV y si aumentan el riesgo de sangrado.
  • No hay evidencia de que en pacientes que ya toman un antiagregante y presentan un nuevo ACV, aumentar la dosis o cambiar a otro antiagregante disminuya el riesgo de un nuevo acontecimiento.
  • La doble antiagregación a largo plazo no está indicada. Se necesitan más estudios para establecer qué tipo de pacientes y durante cuánto tiempo de utilización es necesaria la doble antiagregación para que se considere beneficiosa.

Bibliografía

  1. Cucchiara BL, Messé SR. Antiplatelet therapy for secondary prevention of stroke Up ToDATE Aug 2018.
  2. Guideline Development Group of the Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke. Fifth Edition 2016. Royal College of Physician. Disponible en: https://www.strokeaudit.org/SupportFiles/Documents/Guidelines/2016-National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1).aspx
  3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49:e46-e99. Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/STR.0000000000000158
  4. Serebruany VL,Steinhubl SR,Berger PB, Malinin AI, Baggish JS, Bhatt DL, et al. Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192,036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials. Am J Cardiol. 2005;95(10):1218-22.
  5. Lee M, Saver JL, Hong K-S, Rao NM, Wu Y-L, Ovbiagele B. Antiplatelet regimen for patients with breakthrough strokes while on aspirin. A systematic review and meta-analysis. Stroke. 2017; 48:2610-13.
  6. Gladstone WT. Canadian stroke best practice recommendations. Sixth Edition Update 2017 (FINAL). Disponible en: http://www.strokebestpractices.ca/prevention-of-stroke/
  7. CADIME. Doble antiagregación plaquetaria: indicaciones y duración. BTA CADIME. 2016;31(3). Disponible en: http://www.cadime.es/docs/bta/CADIME_BTA_31_3.pdf
  8. Squizzato A, Bellesini M, Takeda A, Middeldorp S, Donadini MP Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular events (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 12. Art. No.: CD005158.
  9. Yang Y, Zhou M, Zhong X, Wang Y, Zhong Xi, Liu L, et al. Dual versus mono antiplatelet therapy for acute non-cardioembolic ischaemic stroke or transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Stroke and Vascular Neurology. 2018;3:e000168. doi:10.1136/svn-2018-000168

 

José Antonio Castro Gómez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

3 comentarios

  1. Este tema no suele ser contemplado y hemos dado por correctas las dosis bajas de AAS prevención secundaria. Seguramente es así, hay bastante publicado. Pero este artículo de Lancet, que se refiere a prevención primaria (tema totalmente diferente y de indicación todavía no establecida o muy controvertida) concluye que estas dosis de 75-100 mg tan solo se mostraron eficaces en pacientes por debajo de 70 Kg. No sé qué recorrido tendrá esto en prevención secundaria. Cabría suponer que ciertos pacientes podrían no obtener todo el beneficio posible por infradosificación.

    Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2018; 392: 387–99. http://dx.doi.org/10.1016/

    • Estimado compañero gracias por tus acertados comentarios. El uso de AAS en prevención primaria cardiovascular sigue siendo un tema controvertido, pero por ahora no recomendado. El estudio que nos referencias plantea que es muy probable que la dosificación de los antiagregantes hay que titularlos según peso, sin embargo la evidencia hasta ahora nos dice que la eficacia de la AAS se inicia desde dosis inferiores a 100 y que con dosis mayores a 100 mg no disminuimos los acontecimientos vasculares y si ocasionamos un mayor numero de sangrados independientemente del peso. Como dicen los autores del estudio referenciado, se necesitan mas estudios para conocer si tenderemos que tener en cuenta el peso en futuros tratamientos, al igual que se necesitan mas estudios para saber si es lo adecuado tratar con la misma dosis de AAS a pacientes con bajo o alto riesgo de recurrencia de ACV. Un saludo

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