¿Está indicada la antiagregación en pacientes con fibrilación auricular?

El papel de los anticoagulantes orales (ACO) en la prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes con fibrilación auricular (FA) está claramente definido. Sin embargo, la eficacia de los antiagregantes en pacientes que no son candidatos a recibir un ACO no está tan establecida. A pesar de esto, algún estudio de cohorte muestra un amplio uso de antiagregantes en pacientes con FA y un riesgo de tromboembolismo moderado-alto (CHA2DS2-VASc ≥ 2)1.

En 2016, la European Society of Cardiology (ESC) publicó una nueva guía de actualización del tratamiento de la FA. Respecto al tratamiento antitrombótico de la FA en la prevención del ictus embólico, concluyen:

  • La evidencia disponible del tratamiento antiagregante es muy limitada. Los antagonistas de la vitamina K (AVK) previenen el ictus, los eventos embólicos sistémicos, el infarto agudo de miocardio y la muerte por causa vascular mejor que el tratamiento simple o combinado con ácido acetilsalicílico (AAS) y/o clopidogrel, con un riesgo hemorrágico similar al del tratamiento anticoagulante. Por ello, la ESC no recomienda los fármacos antiagregantes para la prevención del ictus en pacientes afectados de fibrilación auricular2.

A continuación revisaremos los principales resultados de los estudios que analizan la eficacia y la efectividad de los tratamientos antiagregantes en la prevención del ictus en pacientes con FA.

Anticoagulación versus antiagregación

El ensayo clínico BAFTA (2007) comparó el tratamiento anticoagulante con warfarina con el tratamiento antiagregante con AAS. Incluyó 973 pacientes mayores de 75 años y fueron seguidos hasta la aparición de un nuevo evento (ictus, hemorragia intracraneal o embolismo arterial). Se observó una disminución estadísticamente significativa del riesgo absoluto del tratamiento anticoagulante versus AAS (1,8 % vs. 3,8 %). La incidencia de hemorragias fue baja y similar en ambos grupos de tratamiento3.

Una revisión de Cochrane (2007) de 8 ensayos clínicos con un total de 9598 pacientes comparó la eficacia de warfarina frente a AAS. El tratamiento anticoagulante se asoció a un riesgo relativo menor de ictus, ictus isquémico y embolismo sistémico (0,68, 0,53 y 0,48, respectivamente) sin una reducción en la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa4.

El ensayo clínico AVERROES (2011) comparó la eficacia de apixabán frente a AAS en la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular no tributarios de AVK en 5599 pacientes. El estudio se interrumpió de manera precoz debido a la superioridad de apixabán. Hubo 51 acontecimientos (1,6 % al año) en el grupo asignado a apixabán frente a 113 (3,7 %) en el grupo asignado a AAS. Las tasas de mortalidad fueron de un 3,5 % anuales para apixabán y un 4,4 % para AAS. Por otro lado, hubo 44 casos de hemorragia grave (1,4 % anual) en el grupo apixabán y 39 (1,2 %) con AAS5.

Anticoagulación versus doble antiagregación

El ensayo clínico ACTIVE W (2006) comparó el tratamiento anticoagulante con AVK y la doble antiagregación (AAS y clopidogrel) e incluyó 6706 pacientes. El estudio se paró prematuramente ya que, en un análisis intermedio, los AVK se mostraron claramente superiores a la doble antiagregación (riesgo absoluto de 3,93 % vs. 5,6 %, respectivamente) con un riesgo hemorrágico similar entre ambos grupos6.

Antiagregación simple versus doble antiagregación

El ensayo clínico ACTIVE A (2009) aleatorizó 1756 pacientes con fibrilación auricular no tributarios a anticoagulación oral en tratamiento con AAS a recibir clopidogrel o placebo. Se observó una discreta reducción significativa del riesgo (68 % en el grupo clopidogrel versus 7,66 % en el grupo placebo) a expensas de un mayor riesgo hemorrágico (2 % vs. 1,3 %, respectivamente)7.

Antiagregación versus placebo

El Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial (2006) comparó la efectividad de AAS frente a placebo en la prevención del ictus en pacientes japoneses con fibrilación auricular. El ensayo incluyó 426 pacientes en el grupo AAS y 445 en el grupo placebo, pero finalizó de forma prematura tras observar en un análisis intermedio el aumento del riesgo de ictus, accidente isquémico transitorio (AIT) y muerte cardiovascular en el grupo AAS frente a placebo (3,1 % vs. 2,4 %), así como un aumento de los eventos hemorrágicos (7 casos frente a 2, respectivamente)8.

Otros estudios

Un estudio de cohortes prospectivo danés (2011) comparó a los pacientes dados de alta con diagnóstico de fibrilación auricular según su tratamiento: 24.984 pacientes estaban tratados con antiagregación, 37.425 con anticoagulación, 11.080 con terapia combinada y 58.883 no llevaban tratamiento. Se observó un aumento del riesgo embólico en pacientes tratados con AAS o no tratados frente a AVK (riesgo relativo de 1,81 y 1,86, respectivamente) así como ausencia de beneficio con el tratamiento combinado. A pesar de que los tres grupos de tratamiento presentaban un aumento del riesgo hemorrágico respecto a no tratar, el beneficio neto era claramente a favor de los fármacos AVK9.

Un estudio de cohortes retrospectivo sueco (2014) utilizó el registro nacional de pacientes para evaluar el beneficio de AAS en esta indicación. Se compararon 58.671 pacientes tratados con AAS y 56.514 pacientes no tratados, observándose un mayor riesgo de ictus y eventos tromboembólicos entre los pacientes tratados con AAS (7,37 % vs. 6,61 % y 10,6 % vs. 9,5 %, respectivamente) siendo ambos análisis estadísticamente significativos10.

Conclusión

Con los datos disponibles actualmente, no se puede recomendar el tratamiento antiagregante en la prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes con fibrilación auricular porque la eficacia preventiva es escasa o nula y, en cambio, tiene el riesgo hemorrágico propio de los antiagregantes.

Bibliografía

  1. Hsu J, Maddox T, Kennedy K, Katz D, Marzec L, Lubitz S, et al. Aspirin Instead of Oral Anticoagulant Prescription in Atrial Fibrillation Patients at Risk for Stroke. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2913–23.
  2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-2962.
  3. Mant J, Hobbs R, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip G, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:493–503.
  4. Aguilar MI, Hart R, Pearce LA. Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD006186. Review.
  5. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener H-C, Hart R, Golitsyn S, et.al.; AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;364:806-17.
  6. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators, Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:1903-12.
  7. ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;360:2066-78.
  8. Sato H, Ishikawa K, Kitabatake A, Ogawa S, Maruyama Y, Yokota Y, et al.; Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial Group. Low-dose aspirin for prevention of stroke in low-risk patients with atrial fibrillation: Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial. Stroke. 2006;37:447-51.
  9. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, Lane DA, Ahlehoff O, Hansen ML, et al. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: A net clinical benefit analysis using a ‘real world’ nationwide cohort study. Thromb Haemost. 2011;106:739–749.
  10. Själander S, Själander A, Svensson P, Friberg L. Atrial fibrillation patients do not benefit from acetylsalicylic acid. Europace. 2014;16:631–638.

Kristopher Amaro Hosey. Médico residente de Farmacología Clínica. Hospital Vall d’Hebron.  Barcelona

Dolores Rodríguez Cumplido. Farmacóloga de la Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF). Consultora de la Guía terapéutica de la semFYC.

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