Anticoagulación en la fibrilación auricular: eficacia, seguridad, coste-beneficio

En agosto de 2016 publicamos un post en este blog sobre anticoagulación oral (ACO) en la fibrilación auricular no valvular (FANV)1. En él, se comparan las ventajas y desventajas de la utilización de anticoagulantes antivitamina K (AVK) respecto a los más modernos anticoagulantes directos (ACOD) y se llegó a la conclusión, basada fundamentalmente en los datos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), que el papel de los ACOD es muy importante, aunque los clásicos AVK todavía mantenían un puesto relevante en la ACO. Se recomendaba seguir el informe de posicionamiento terapéutico (IPT) de la AEMPS de 2013 y esperar a los datos que aportaran los futuros estudios basados en la ACO en poblaciones de «vida real» y no solo en la de los ECA.

En esta ocasión queremos, brevemente, intentar responder a las siguientes preguntas:

1. En poblaciones de la práctica clínica habitual, ¿cuál es la eficacia y seguridad de los ACO con AVK respecto a los ACOD?

Recientemente se han publicado metanálisis que revisan estudios basados en población de la práctica clínica habitual, que utiliza ACO en el contexto de la FANV2-4.

Escobar C, et al. (2018)2, revisan 27 estudios donde se utilizan AVK y ACOD (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán). Las principales conclusiones se encuentran en la tabla 1 .

El empleo de dosis bajas de ACOD mejoró el riesgo de sangrados y redujo la efectividad en prevenir el ictus isquémico. Se puso de manifiesto la importancia de pautar dosis claramente ajustadas al contexto clínico del paciente siguiendo la ficha técnica de los fármacos.

Ntaios G, et al. (2017)3, revisaron 28 estudios en los que se utilizaron AVK y ACOD (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán). Los resultados más importantes se pueden consultar en la tabla 2 .

López-López JA, et al (2017)4, revisaron 23 estudios con 94.656 pacientes. Compararon la eficacia y seguridad de AVK con respecto a ACOD (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán). En la tabla 3 se muestran sus conclusiones principales.

En estos metanálisis se aprecian diferencias sustanciales debido a la gran heterogeneidad de los estudios que se han revisado: poblaciones distintas, seguimientos variables, cumplimentación y persistencia en el tratamiento a veces no explorada. A pesar de ello tienen el valor de utilizar poblaciones de la práctica real con cumplimentaciones y seguimientos reales y no los controlados de los ECA que pueden no reflejar la realidad cotidiana.

La conclusión es que la eficacia para prevenir el tromboembolismo es similar entre AVK y ACOD, pero con menos riesgo de hemorragia intracraneales en estos últimos, y con un riesgo mayor de hemorragias gastrointestinales con algunos ACOD.

La reducción del riesgo relativo para algunas de las variables estudiadas es realmente pequeña y algunos autores opinan que sería conveniente valorar también el número necesario de pacientes a tratar (NNT) para conseguir el efecto deseado5. Por ejemplo, cuando se revisan los estudios pivotales para dabigatrán, rivaroxabán y apixabán, se necesita tratar a unos 300 pacientes con ACOD, en lugar de AVK para prevenir un episodio tromboembólico, y a unos 200 pacientes para prevenir una hemorragia intracraneal.

2. ¿Difiere la cumplimentación entre AVK y ACOD?

Un punto clave en la ACO es la cumplimentación del tratamiento. Hay bastantes estudios respecto a los AVK y la permanencia adecuada en el rango terapéutico del INR (TRT), que reflejan la disparidad de resultados en la práctica clínica común6-8, y se pone de manifiesto que es mejorable, además del peligro de que la percepción por parte de sus médicos, de que los pacientes están mal controlados es inexistente o tardía 8.

Con los ACOD, en los que no es necesaria la realización de controles analíticos debido a su menor variabilidad de acción y la no interacción por alimentos y alcohol, es clave la cumplimentación para conseguir el efecto deseado. En un metanálisis con 64.661 pacientes de una base de datos US, el cumplimiento adecuado con AVK fue de un 40,2% y de un 47,5% con los ACOD (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán)9.

Otro problema que se ha detectado respecto al tratamiento con ACO, tanto con AVK como con ACOD, es el sobretratamiento y el infratratamiento9,10. En el Reino Unido, en 2014, el 34% de los pacientes con FA y CHA2DS2-VASc > 2 no recibieron ACO, y en Francia, en 2012, > 50% de los pacientes con FA e ictus no recibieron ACO. También el sobretratamiento con ACO en pacientes con CHA2DS2-VASc de 0 y 1 es un problema, porque el riesgo de hemorragias mayores es claramente superior al beneficio de la prevención de ictus.

3. ¿Hay estudios de coste-efectividad de AVK frente a ACOD en la práctica clínica habitual?

Actualmente hay numerosos estudios de coste-eficacia que comparan, en la práctica clínica habitual, el uso de AVK y de ACOD 4, 11- 18. La conclusión general de estos estudios es que los ACOD son más coste-efectivos respecto a los AVK cuando el TRT con AVK es ≤ 60% y los AVK son más coste-efectivos cuando el TRT es ≥ 70% (situación infrecuente en la práctica habitual). Y, entre los ACOD, el más coste-efectivo parece ser el apixabán.

Conclusiones

En la práctica clínica habitual, con problemas frecuentes e importantes de mala cumplimentación y seguimientos deficientes tanto con AVK como con ACOD, podemos decir que los ACOD y los AVK son similares en cuanto a eficacia se refiere, respecto a la prevención del ictus isquémico y el embolismo sistémico, pero con un número menor de hemorragias intracraneales con ACOD, aunque se dan más sangrados gastrointestinales con algunos de estos.

Llama la atención que hay numerosos estudios que equiparan el coste-eficacia entre AVK y ACOD e incluso en algunos casos es mejor entre estos últimos.

Si se tienen en cuenta estos datos actuales, se puede apoyar el nuevo IPT sobre ACO de la AEMPS de 201619, donde se mantiene el tratamiento de la ACO con AVK si se cumplen determinados supuestos. Queremos enfatizar que para seguir este posicionamiento es primordial hacer caso al punto que dice: «es conveniente cambiar AVK por ACOD cuando no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Se considerará que el control de INR es subóptimo cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) sea inferior al 65%, calculado por el método de Rosendaal o cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico (TRT directo) sea inferior al 60». Respecto a la adecuación de las prescripciones de ACO al mencionado IPT, es realmente muy pobre.

En el estudio ESPARTA20, realizado en España, el 65,6% de los pacientes con AVK y el 43% de los pacientes con ACOD no siguieron las recomendaciones del mencionado IPT. En el caso de los AVK, la mayoría de los casos fueron porque, a pesar de tener un TRT por debajo del 60%, no se cambió a un ACOD; en el caso de los ACOD, el problema fue el sobretratamiento en caso de CHA2DS2-VASc de 0-1 o de no tratamiento cuando el CHA2DS2-VASc > 2.

Resumen

Se pueden seguir utilizando AVK, según el IPT de 201619 de la AEMPS, siempre que se haga un correcto seguimiento y, si se detecta que el TRT no es el adecuado, se puede realizar el cambio a un ACOD, sin inercias terapéuticas.

Debido a que no es necesario realizar controles de coagulación con los ACOD, se deben planificar controles periódicos, como con los AVK, para revisar la cumplimentación adecuada de los mismos y otros parámetros como la función renal. En relación con este seguimiento, son muy interesantes las recomendaciones del Grupo Catalán de Trombosis para el tratamiento de los pacientes que reciben ACOD21.

Bibliografía

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  4. López-López JA, Sterne J, Thom H, Higgins J, Hingorani A, Okoli G, et al. Oral anticoagulants for prevention of stroke in atrial fibrillation: systematic review, network meta-analysis, and cost-effectiveness analysis. BMJ. 2017;359:j5058. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j5058
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José Carlos Pérez Villarroya. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

 

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