Un paso más… Una nueva GPC para ayudar a los médicos en la deprescripción de IBP

En mayo de 2017, la revista Canadian Family Physician publicaba una nueva guía de práctica clínica (GPC) con el objetivo de ayudar a los médicos en cómo y cuándo deprescribir de forma segura los inhibidores de la bomba de protones (IBP)1.

Antes de valorar las aportaciones de esta GPC repasaremos qué sabemos sobre el consumo de los IBP y sobre su deprescripción.

Jordi Espinàs publicaba en este mismo blog, en julio de 2016, los datos del consumo de IBP en España, que era 2-3 veces superior al de algunos países de la Unión Europea. Además, en 2012, los IBP representaban el 96,2% del consumo de antiulcerosos en nuestro país y eran el subgrupo terapéutico más prescrito2.

Una de las causas de este excesivo consumo es la prolongación del tratamiento con IBP en situaciones en las que está indicado un régimen terapéutico de corta duración. También son muchos los pacientes (entre 40 y 65% según los estudios) que consumen IBP sin una clara indicación para los mismos3,4.

Cuando los IBP están inapropiadamente prescritos, o empleados durante demasiado tiempo, pueden contribuir a la polimedicación con sus riesgos asociados de no adherencia, prescripción en cascada, reacciones adversas, errores en medicación e interacciones farmacológicas.

A pesar de la buena tolerancia a estos fármacos, en los últimos años se han acumulado datos sobre los potenciales efectos adversos de los IBP, como es el riesgo de enfermedad renal, la infección por Clostridium difficile y la fractura de cadera. Y este es un aspecto que debe tenerse en cuenta, aunque la asociación de estos efectos con el consumo de IBP sea escasa5,6.

En pacientes sin una clara indicación de IBP, la deprescripción es posible sin provocar un empeoramiento de los síntomas. El porcentaje de pacientes que se benefician de la deprescripción oscila entre el 14 y el 64% según los estudios7,8.

A pesar de ello, la disminución de dosis parece ser una estrategia más efectiva que la suspensión completa del tratamiento, posiblemente debido al rebote en la hipergastrinemia y en la hipersecreción ácida tras un largo tratamiento con IBP8.

¿Qué aporta la GPC de deprescripción de IBP?

Para la elaboración de esta GPC, Farrell et al., han revisado toda la evidencia publicada hasta el momento y actualizan la revisión Cochrane Deprescribing versus continuation of chronic proton pump inhibitor use in adults8, siguiendo las recomendaciones del Sistema GRADE.

Esta GPC se centra en adultos mayores de 18 años (incluidos ancianos) que están en tratamiento continuado con IBP durante más de 4 semanas para enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o para esofagitis leve-moderada, y que han experimentado resolución de los síntomas.

En estos pacientes, la disminución de la dosis de IBP tiene mayor beneficio que daño debido a la ausencia de evidencia de este y a la potencial reducción de efectos adversos y de interacciones medicamentosas, también por la reducción de costes. Además, rebajar la dosis no conlleva un aumento significativo de recaídas en comparación con la continuación con dosis estándar. Tanto la pauta a demanda como el cambio a anti-H2 aumentan el riesgo de reaparición de los síntomas. Sin embargo, la pauta a demanda se asocia a una menor toma de pastillas y a un menor gasto.

Recomendaciones

En adultos mayores de 18 años que han completado un periodo de tratamiento con IBP de al menos 4 semanas indicado para esofagitis leve-moderada o ERGE, y con resolución de los síntomas, la GPC aconseja:

  • Disminuir la dosis diaria (p. ej., omeprazol 10 mg/d) o interrumpir y cambiar a una pauta a demanda (si es necesario). Recomendación fuerte (evidencia de baja calidad)

Como alternativa, la GPC sugiere:

  • Considerar el cambio a anti-H2 (ranitidina, famotidina) como alternativa a los IBP. Recomendación débil (evidencia de moderada calidad), por el riesgo de reaparición de síntomas

Estas recomendaciones se extienden también a aquellos pacientes que han terminado un tratamiento de corta duración de IBP como el erradicador de Helicobacter pylori, profilaxis de úlceras por estrés o enfermedad ulcerosa no complicada cuando se suspende los AINE.

Los datos pueden ser extrapolados a otras alteraciones gastrointestinales en los que los IBP tienen un efecto moderado y están indicados durante un corto periodo de tiempo, p. ej., la úlcera péptica.

Esta GPC no es útil para pacientes con esófago de Barret, con esofagitis severa, con antecedentes de sangrado por úlcera péptica ni para aquellos en tratamiento crónico con AINE y riesgo de sangrado.

No se ha encontrado evidencia suficiente para determinar cuál es la mejor estrategia para la disminución de los IBP. Se considera prudente disminuir la dosis hasta la dosis mínima eficaz antes de interrumpir el tratamiento, además de proporcionar al paciente una pauta a demanda. Cualquiera de las siguientes opciones puede ser válida: pasar de altas dosis a bajas dosis, pasar de una pauta cada 12 h a pauta cada 24 h, pasar de una vez al día a una vez cada 2-3 d.

La GPC detecta lagunas críticas de información: en el anciano frágil, pautas de tratamiento óptimas, efectos positivos y efectos adversos al retirar los fármacos, daños y beneficios a largo plazo, y costes.

La GPC aporta el siguiente algoritmo de ayuda para la deprescripción:

Otras consideraciones sobre la deprescripción de los IBP

Boletines farmacoterapéuticos, como INFAC9 y Bolcan10, han emitido informes con indicaciones sobre el uso adecuado de los IBP y recomendaciones para la deprescripción. En otros países hay iniciativas similares como la Primary Health Tasmania11.

Las recomendaciones están en consonancia con las de esta GPC y también introducen otros aspectos de la deprescripción, como:

  • La medidas no farmacológicas eficaces para el control de síntomas.
  • Incorporación del paciente y familia en el proceso, facilitándole información verbal y escrita sobre su enfermedad y sobre los estilos de vida adecuados.

Jordi Espinàs comparte con todos los lectores de este blog la iniciativa llevada a cabo por el Grupo de Trabajo de Atención Primaria de la Comissió Farmacoterapèutica del Institut Català de la Salut, y nos facilita el acceso a la información elaborada para los pacientes2.

Bibliografía

  1. Farrell B, Pottie K, Thompson W, Boghossian T, Pizzola L, Rashid FJ, et al. Desprescribing proton pump inhibitors. Clinical Practice Guidelines. Can Fam Physician 2017;63:354-64.
  2. Espinàs Boquet J. El consumo de IBP en España es 2-3 veces superior al de algunos países de la Unión Europea. Blog de la Guía Terapéutica; 13 Jul 2016. Disponible en: https://guiaterapeutica.wordpress.com/2016/07/13/el-consumo-de-los-ibp-en-espana-es-2-3-veces-superior-al-de-algunos-paises-de-la-union-europea/
  3. Batuwitage BT, Kingham JG, Morgan NE, Bartlett RL. Inappropiate prescribing of proton pump inhibitors in primary care. Postgrad Med J. 2007;83:66-8.
  4. Heidelbaugh JJ, Kim AH, Chang R, Walker PC. Overutilization of proton-pump inhibitors: what the clinician needs to know. Therap Adv Gastroenterol. 2012;5:219-32.
  5. Informe sobre seguridad. Inhibidores de la bomba de protons (IBP): riesgo de fracturas óseas. Informe Mensual sobre Medicamentos de Uso Humano y Productos Sanitarios. Marzo 2012.
  6. Xie Y, Bowe B, Li T, Xian H, Yan Y, Al-Aly Z. Long-term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intervening acute kidney injury. Kidney Int. 2017;91:1482-94.
  7. Haastrup P, Paulsen MS, Begtrup LM, Hansen JM, Jorbøl DE. Strategies for discontinuation of proton pump inhibitors. Fam Pract. 2014;6:625-30.
  8. Boghossian TA, Rashid FJ, Thompson W, Welch V, Moayyedi P, Rojas-Fernández C, et al. Deprescribing versus continuation of chronic proton pump inhibitor use in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(3):CD011969.
  9. Inhibidores de la bomba de protones (IBP). Recomendaciones de uso. INFAC 2016:vol 24, nº 8.
  10. Bañón Morón N, Montes Gómez E, Alonso Rivero JM, Pérez Mendoza JM, Castellano Cabrera JL, De la Nuez Viera F. Prescripción razonada de IBP. Bolcan. N.1º Junio 2015. Disponible en: https://farmaceuticoslaspalmas.com/publicaciones/13072015151735.pdf
  11. Tenni P, Dunbabin D. The Deprescribing Clinical Reference Group. A Guide to Deprescribing Proton Pump Inhibitors. Primary Health Tasmania. Disponible en: https://www.primaryhealthtas.com.au/sites/default/files/A%20Guide%20to%20Deprescribing%20Proton%20Pump%20Inhibitors.pdf

Mª Teresa Martínez Ibáñez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

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