Vitamina D «al cocer todo merma»

La vitamina D (Vit D) está de moda o como diría alguien menos viejuno es trending topic. Un dato: las peticiones de sus niveles a los laboratorios clínicos se han multiplicado por 87 entre los años 2000 a 2010 según Medicare1. En el País Vasco esta cifra se duplicó entre los años 2011 y 20132. Hay muchos factores que pueden explicar esta tendencia, entre ellos, la creencia por parte de médicos y pacientes del valor de la Vit D en la mejora de la salud. Si echamos una mirada hacia atrás, vemos en una primera lectura que algunos estudios publicados ya apoyaban esta tesis. En una revisión sistemática3 de cohortes observacionales y ensayos clínicos aleatorizados, los niveles bajos de Vit D parecían relacionarse con una mayor mortalidad global, RR 1,35 (1,22-1,49), y sin embargo un análisis posterior de los sesgos en los estudios incluidos hizo real el dicho popular «al cocer todo merma» y sus conclusiones empezaron a mirarse con más recelo que otra cosa.

No obstante, la principal consecuencia es el incremento de personas tratadas con Vit D. Entre 2000 y 2010 se constató un aumento de hasta 100 veces el número de personas mayores de 70 años que estaba tomando suplementos de Vit D4. Se conoce bien cómo sucede: defines el problema, pones un margen estrecho de normalidad, y la consecuencia es que «hay que tratar» ese déficit, con fármacos, por supuesto. La cuestión, como en muchas otras áreas de la salud, es si este boom mediático y profesional, por qué no decirlo así, se basa en datos sólidos, la pregunta que debemos hacernos es si hay evidencias que justifiquen poner en el primer plano de nuestra preocupación el supuesto déficit de la Vit D. La respuesta ante las evidencias actuales es lo que decíamos que «al cocer todo merma», tanto la prevalencia del problema (basada en los niveles de laboratorio antes que en los problemas de salud que conlleva) como en las consecuencias en la salud de nuestras poblaciones y pacientes.

¿Es muy frecuente el déficit de vitamina D?

En resonancia a algunos estudios, sí lo es. Por ejemplo, en España el 87% de las personas mayores de 64 años, sin factores de riesgo para hipovitaminosis, tenían menos de 25 ng/mL de 25-hidroxivitamina D (25-OH-Vit D)5. ¡El 87%! Es decir, casi todos. Pero en jóvenes no pinta mejor la cosa: el 61% de universitarios sanos de las Islas Canarias también tenían déficit o insuficiencia de Vit D (< 30 ng/mL)6.

¿Qué factores influyen en los niveles de vitamina D?

Es bueno recordar que la mayor parte de la Vit D se obtiene tras la exposición solar de la piel y que solo una pequeña parte procede de la dieta, en la que se destacan alimentos como los pescados grasos, la yema de huevo, carne, etc. Es decir, cuando hay un déficit de esta vitamina, generalmente es por una exposición pobre al sol junto con una dieta pobre en alimentos que contienen Vit D o porque esta no se absorbe correctamente como ocurre en los casos de síndromes de malabsorción de grasas.

La exposición solar es el factor más determinante en los niveles de Vit D, pero no solo influye el tiempo, sinó también la estación del año, la latitud, el color de la piel (las personas de piel oscura precisan más tiempo de sol, hasta 3-4 veces más, para alcanzar los mismos niveles de Vit D), la nubosidad, etc.

Y, si recordamos que la otra fuente de Vit D es la dieta, aquellas enfermedades que dificultan la absorción de grasas (debemos recordar que es una vitamina liposoluble) pueden ocasionar su déficit: la celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia pancreática, fibrosis quística o colestasis hepática. Por otra parte, dado que en el hígado y en el riñón la Vit D3 (colecalciferol) experimenta su 25 y 1- hidroxilación respectivamente, cualquier enfermedad hepática o renal puede afectar en sus niveles.

Indicaciones de solicitud de los niveles de vitamina D2

Teniendo en cuenta los factores que influyen en sus niveles se señalan a continuación algunas de las circunstancias en las que se puede justificar la solicitud de análisis de 25-OH-Vit D:

  1. Enfermedades crónicas que influyen en el metabolismo de la Vit D:
    • Enfermedad hepática o renal crónica.
    • Personas con osteoporosis, osteomalacia u osteopenia.
    • Síndromes de malabsorción.
    • Pacientes con hipo o hipercalcemia, hiperfosfatemia o fosfatasa alcalina inexplicablemente elevada.
    • Pacientes con hipo o hiperparatiroidismo.
    • Fármacos que interfieren en la absorción o metabolismo de la Vit D: fenitoína, valproato, rifampicina, antirretrovirales, corticoides de forma crónica o colesteramina.
  2. Población general con riesgo elevado de déficit de Vit D:
    • Obesidad (IMC >30).
    • Personas polimedicadas o que viven en residencias.
    • Personas con hospitalizaciones durante largo tiempo.

En relación con este tema merece subrayarse la opinión de la Sociedad Americana de Patología Clínica en Choosing Wisely7 que recomienda no medir niveles de Vit D en la población general asintomática, es decir, que no se recomienda su cribado.

Nivel umbral de 25-hidroxivitamina D

Una vez que hemos solicitado al laboratorio la determinación de 25-OH-Vit D y nos llega el resultado, ¿cuál sería el valor por debajo del cual deberíamos definir que existe déficit de Vit D y preocuparnos o adoptar medidas higiénico-dietéticas o farmacológicas?, es decir, ¿qué cifra señala un déficit de vitamina D? Lejos de tener una respuesta diáfana esta es una de las cuestiones más polémicas.

Las cifras que hacen referencia al desarrollo de raquitismo o al deterioro de la salud ósea no coinciden. Tampoco lo hacen algunas publicaciones ni instituciones y, así, mientras que para algunas el nivel de corte por consenso es 30 ng/mL, para otras es 20 ng/mL; por ejemplo, la Sociedad Americana de Endocrinología8 define la insuficiencia de Vit D en niveles entre 21 y 29 ng/mL. Pero dado que necesitamos alguna orientación más allá de las discrepancias de consenso, en 2011 The National Academy of  Medicine9  señaló que cifras por debajo de 12 ng/mL indican deficiencia y con niveles mayores de 20 ng/mL de 25–OH-Vit D se cubrirían las necesidades de la mayor parte (97,5%) de la población. De hecho, este punto de corte sería el más útil para tomar decisiones en el quehacer clínico.

Es importante resaltar en este sentido el matiz de «la mayor parte de la población» ya que las necesidades de Vit D pueden variar en función de la edad (por ejemplo, estas son mayores en personas ancianas) o dependiendo de las circunstancias, como en caso de embarazo y lactancia.

Otros efectos de la vitamina D

Sabemos que la Vit D regula la homeostasis mineral y su papel es notorio en el tratamiento del raquitismo, la osteomalacia o la osteoporosis. Lo que no está nada claro, sin embargo, son los beneficios potenciales en las enfermedades vasculares o en la reducción del cáncer, de la mortalidad, del sistema inmune, etc.

En 2014, los U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) concluyeron que no había evidencias para establecer que tomar Vit D, con o sin calcio, era útil en la prevención de enfermedades cardiovasculares, el cáncer o la disminución de mortalidad global10. De nuevo, en 2017 se señala que el calcio y la Vit D tampoco previenen las fracturas en mujeres posmenopáusicas no institucionalizadas ni evita caídas en mayores de 65 años con buena salud que viven en sus casas.

Un metanálisis11 no demostró que no haya ningún beneficio de la Vit D para la prevención de la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular o el cáncer. Hoy día podemos afirmar que no existe ningún estudio que avale mejoras de la salud a raíz de un aporte rutinario de Vit D en la población general.

En la otra cara de la moneda hay que hablar de los problemas de seguridad ante un exceso de Vit D. Se considera que algunos niveles por encima de 50 ng/mL pueden ocasionar daño. La hipercalcemia e hipercalciuria serían marcadores indirectos de un exceso de Vit D que podría conducir a nefrolitiasis, calcificaciones de partes blandas y daño cardiovascular y renal. La intoxicación de vitamina D puede causar anorexia, poliuria, pérdida de peso y arritmias.

En la tabla 1 se expone un resumen de la ausencia de beneficios terapéuticos de la Vit D en el abordaje clínico de otros procesos no esqueléticos.

Y si es verdad que al «cocer todo merma», ¿qué nos queda en el puchero?

Nos queda reconocer que hasta la fecha no se ha demostrado que el cribado de Vit D en personas asintomáticas aporte mejoras en la salud y hay que dejar la oportunidad de su análisis para situaciones específicas.

Los valores de Vit D por debajo de 12 ng/mL reflejan un riesgo de enfermedad ósea y por encima de 20 ng/mL son adecuados para casi el 98% de las personas.

La toma rutinaria de suplementos de Vit D no prolonga la vida ni disminuye la incidencia de cáncer, fracturas o enfermedad cardiovascular.

Por otra parte, el cribado en personas asintomáticas y el tratamiento posterior en aquellas con déficit de Vit D no reduce el riesgo de cáncer ni de fracturas en personas que no sean de alto riesgo, ni la incidencia de diabetes mellitus tipo 2, ni tampoco aumenta la supervivencia. Así que la prudencia se impone.

Bibliografía

  1. LeFevre ML, LeFevre NM. Vitamin D Screening and Suplementation in Community-Swelling Adults: Common Questions and Answers. Am Fam Phys 2018; 97:254-60.
  2. Medina CM, Aranegi P, Balentziaga JL, San Vicente R, Furundarena JR, Asua J, et al. Indicaciones para la determinación de niveles séricos de vitamina D. Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/red_diagnostico_biologico/es_def/adjuntos/indicaciones_para_la_determinacion_de_niveles_sericos_de_vitamina.pdf
  3. Chowdhury R, Kunutsor S, Vitezoba A, Oliver-Williams C, Chowdhury S, Kiefte-de-Jong JC, et al. Vitamin D and risk of cause specific death: systematic review and meta-analysis of observational cohort and randomised intervention studies. BMJ. 2014;348: 1903.
  4. Rooney MR, Harnack L, Michos ED, Ogilvie RP, Sempos CT, Lutsey PL. Trends in use of high-dose vitamin D supplements exceeding 1000 or 4000 International Units daily, 1999–2014. JAMA. 2017; 317: 2448-50.
  5. Vaqueiro M, Baré M, Anton A, Andreu E, Moya A, Sampere R, et al. Hipovitaminosis D asociada a exposición solar insuficiente en la población mayor de 64 años. Med Clin (Barc). 2007;129: 287-91.
  6. González-Padilla E, Soria López A, González-Rodríguez E, García-Santana S, Mirallave-Pescador A, Groba-Marco M, et al. Elevada prevalencia de hipovitaminosis D en los estudiantes de medicina de Gran Canaria, Islas Canarias (España). Endocrinol Nutr. 2011;58(6):267-73.
  7. Choosing Wisely. Disponible en : http://www.choosingwisely.org.
  8. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96: 1911-30. Fe de erratas en: J Clin Endocrinol Metab. 2011;96: 3908.
  9. Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB; Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies Press; 2011.
  10. Moyer VA. Vitamin, mineral, and multivitamin supplements for the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;160:558-64.
  11. Bolland MJ, Grey A, Gamble GD, Reid IR. The effect of vitamin D supplementation on skeletal, vascular, or cancer outcomes: a trial sequential meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(4):307-20.

Guillermo García Velasco. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

4 comentarios

  1. Gracias Guillermo una revisión y aclaración muy necesaria. Se suma además tu estilo en la escritura. Siempre es un placer leerte

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