Sobretratar la glucemia en nuestros ancianos diabéticos ¿beneficiamos o perjudicamos?

Definimos sobretratamiento como «el uso de un tratamiento incluso cuando sus riesgos potenciales exceden a posibles beneficios». Resulta incomprensible la reciente tendencia hacia intensificar tratamientos en ancianos diabéticos que, a menudo, conlleva más riesgos que beneficios1. Se fuerza a pacientes y profesionales a alcanzar unos objetivos de control muy estrictos y ajustados2.

Evidencias sobre el control glucémico intensivo

En relación a posibles beneficios, hasta la fecha ningún estudio de intervención ha demostrado reducir mortalidad cardiovascular mediante un estricto control glucémico y, además, hay múltiples argumentos en contra de esa obsesión por el «glucocontrol». El estudio ACCORD3 lanzó el primer signo de alarma sobre el mal balance riesgo-beneficio de la terapia intensiva ya que no pudo demostrar una reducción de eventos cardiovasculares con un control intensivo de la glucemia en pacientes ancianos e incluso mostró que había aumentado la mortalidad en un 22%. Resultados similares ofreció el estudio ADVANCE que no obtuvo beneficios cardiovasculares ni en mortalidad4. El ensayo VADT tampoco fue eficaz a nivel cardiovascular pero sí produjo más hipoglucemias con un número necesario de pacientes a dañar (NNH) alarmantemente bajo (16, IC95% = 10-37)5.

En referencia a la seguridad, un amplio estudio de cohortes retrospectivo analizó como resultado primario la mortalidad por todas las causas en diabéticos intensificados. En diabéticos con HbA1c por debajo de 7,5%, la intensificación aumentaba la mortalidad6.

Respecto a los riesgos del control glucémico intensivo hay múltiples evidencias que los dimensionan7. Además, deberíamos recordar la posibilidad de  riesgos desconocidos, como ocurrió con la rosiglitazona, muy eficaz para reducir HbA1c pero que aumentaba la mortalidad cardiovascular.

Reflexiones sobre el paradigma de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) deberíamos recordar que hay diferentes objetivos terapéuticos. Mientras que las complicaciones microvasculares tienen relación con la calidad de vida, las macrovasculares se relacionan más con la supervivencia. Ambos objetivos son importantes para los pacientes por lo que es lógico pensar que la prioridad debería ser la reducción de la morbimortalidad cardiovascular7. Además, alcanzar objetivos glucémicos estrictos es difícil de conseguir y tiene un impacto negativo en la calidad de vida3. En un interesante y bien argumentado editorial Sleath concluyó que en ancianos se debería evitar el sobretratamiento de la glucemia para concentrarse también en otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial, el tabaquismo, la dislipemia o la obesidad8.

La clave podría estar en la relación entre beneficios, costes y riesgos necesarios para alcanzar un estricto control de la HbA1c. Algunos objetivos menos exigentes son mucho más fáciles de conseguir con menor coste y riesgos7. Por otra parte, los beneficios de una intensificación del control de la glucosa se podrían alcanzar tras muchos años de tratamiento, por lo que en pacientes con una expectativa de vida reducida, se deberían dimensionar bien los beneficios para que no se vean sobrepasados por los riesgos. La hipoglucemia tiene un riesgo elevado en términos de morbimortalidad cardiovascular, especialmente en los ancianos polimedicados y/o con insuficiencia renal crónica.

Otros aspectos a valorar

Un aspecto a tener en cuenta es cómo los ancianos diabéticos sopesan su calidad de vida en relación a la carga de tratamiento. Un estudio comparó los beneficios en la reducción del riesgo de complicaciones con la reducción en años de calidad de vida ajustados. En mayores de 75 años los riesgos eran mucho mayores que los beneficios9. Tal y como muestra la semFYC en sus recomendaciones de «no hacer» en ancianos, la finalidad es mejorar la calidad de vida, preservar la seguridad y evitar los efectos adversos del tratamiento10.  En la línea de la argumentación que hace una revisión sistemática reciente, se podría concluir que para la gran mayoría de ancianos diabéticos, una HbA1c entre 7,5% y 9% maximiza beneficios y minimiza riesgos11.

A modo de conclusión

Recordando tres de los cuatro principios básicos de la bioética (beneficencia, no maleficencia y autonomía), la intensificación estaría poco justificada en nuestros ancianos. Es imprescindible antes de intensificar el tratamiento hacer un enfoque de la atención basado en la evidencia y pactar los mejores objetivos individualizados para cada paciente. En pacientes mayores de 65 años, sobre todo si tienen comorbilidades, estaría más indicado el pactar objetivos de control glucémico menos exigentes, entre 7,5-9% de HbA1c11.

Deberíamos ser menos agresivos con nuestros ancianos, dejar que compartan con sus médicos las decisiones sobre sus tratamientos…, y probablemente con esta actitud, mejorarán su vida en cantidad y calidad.

Bibliografía

  1. Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015 Mar;175(3):356-62.
  2. Yudkin JS, Richter B, Gale EA. Intensified glucose lowering in type 2 diabetes: time for a reappraisal. Diabetologia. 2010 Oct;53(10):2079-85.
  3. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, et al, and Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2545-59.
  4. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al, and ADVANCE Collaborative Group . Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2560-72.
  5. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, et al; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.
  6. Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, et al. Survival as a function of HbA(1c) in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):481-9.
  7. Paty BW. The Role of Hypoglycemia in Cardiovascular Outcomes in Diabetes. Can J Diabetes. 2015 Dec;39 Suppl 5:S155-9.
  8. Sleath JD. In pursuit of normoglycaemia: the overtreatment of type 2 diabetes in general practice. Br J Gen Pract. 2015 Jul;65(636):334-5.
  9. Vijan S, Sussman JB, Yudkin JS, Hayward RA. Effect of patients’ risks and preferences on health gains with plasma glucose level lowering in type 2 diabetes mellitus. JAMA Intern Med. 2014 Aug;174(8):1227-34.
  10. Recomendaciones “NO HACER” 2ª parte. E-documentos semfyc [on-line].  Disponible en: http://e-documentossemfyc.es/recomendaciones-no-hacer-2-a-parte/
  11. Lipska KJ, Krumholz H, Soones T, Lee SJ. Polypharmacy in the Aging Patient: A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes. JAMA. 2016 Mar 8;315(10):1034-45.

Juan Francisco Menárguez Puche. Especialista en Medicina de Familiar y Comunitaria. Miembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

Un comentario

  1. Muy interesante. En el sentido del post, en la Dirección de Atención Primaria de Costa de Ponent, se ha elaborado un proyecto de adecuación del tratamiento antidiabético que propone los siguientes avisos de seguridad: – Control “excesivo”, por ejemplo:

    o Pacientes con diagnóstico de fragilidad y HbA1c 80 y HbA1c <6,5 y en tratamiento antidiabético en biterapia o triterapia (ADO y / o insulina)

    – Contraindicaciones para filtrado glomerular u otras situaciones clínicas específicas según fármaco (ej: insuficiencia hepática …), por ejemplo:

    o Pacientes con posible contraindicación a la metformina, para presentar un filtrado glomerular <30

    o Pacientes con posible contraindicación a las sulfonilureas por un filtrado glomerular <30

    o Pacientes con posible contraindicación a las iSGLT2 por alteración del valor de filtrado glomerular (contraindicadas si FG <45, dapagliflocina si FG <60)

    o Pacientes con posible precaución o contraindicación a la metformina si Insuficiencia hepática grave (Valorar grado de la IH)

    – Pacientes mayores de 65 años en tratamiento con glibenclamida

    o Pacientes de 65 años o más con glibenclamida: precaución por mayor riesgo de hipoglucemias

    – Pacientes sin registro de valores de filtrado glomerular

    o Pacientes en tratamiento con iSGLT2 para los que no se dispone de valor de filtrado glomerular en los últimos 2 años (precaución)

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