Más vale prevenir (el sobrediagnóstico) que curar (el sobretratamiento). Parte II: el ejemplo de la prediabetes

Siguiendo con el tema del sobrediagnóstico y el sobretratamiento vamos a compartir unas reflexiones sobre el concepto de la prediabetes.

Prediabetes: un concepto útil ¿para quién? 

En un interesante artículo en Evidently Cochrane, Richard Lehman reflexiona sobre la medicalización de la prediabetes1. No hay duda de que la diabetes que se inicia en la edad adulta se puede prevenir simplemente promoviendo que las personas coman menos y sean más activas. Sin embargo, de la misma manera que las presiones comerciales nos incitan a comer más y comprar más coches, las compañías farmacéuticas encuentran un vasto mercado para ofrecer fármacos que evitan la diabetes sin cambiar el estilo de vida habitual. Esta, entre otras razones, ha llevado a crear un concepto denominado prediabetes con el objetivo de identificar a las personas con un mayor riesgo de presentar diabetes tipo 2 (DM2). A través de grandes campañas de marketing se intenta sensibilizar a la población sobre la necesidad de identificar este amplio grupo de personas.

Un aspecto a tener en cuenta es la repercusión que puede tener captar a personas que anteriormente podían estar sanas y ponerle una etiqueta de enfermedad como la «prediabetes». Esto es importante desde la perspectiva de la toma de decisiones tras el «diagnóstico» por el elevado riesgo que existe de medicalizar y medicamentalizar la vida del paciente. El estudio PREDAPS donde se identificaron pacientes prediabéticos en Atención Primaria, se planificó como una cohorte para valorar el desarrollo de diabetes y las complicaciones vasculares asociadas. En su valoración inicial resultó sorprendente la facilidad con la que se seleccionaron personas prediabéticas en relación a lo difícil que resultó localizar controles2. Una captación activa podría suponer la identificación de un número elevado de prediabéticos. Este hecho, sin ser peligroso en sí mismo, debería hacernos reflexionar sobre las decisiones a tomar sobre ellos.

Pruebas y ausencia de pruebas sobre el tratamiento en la prediabetes, ¿qué nos recomiendan?

En relación con el tratamiento de la prediabetes, algunos estudios clásicos demostraron que la DM2 es prevenible si se utilizan estrategias de cambio en los estilos de vida. El estudio Diabetes Prevention Study y el Diabetes Prevention Program (DPP) consiguieron una reducción del 58% en la incidencia de DM2 con la modificación de los estilos de vida, resultando así sus intervenciones más efectivas que las farmacológicas3,4. En concreto, la efectividad de los cambios en el programa DPP fue casi el doble que la de la intervención con metformina.

En dos excelentes revisiones sistemáticas Cochrane se confirmó que no había pruebas suficientes para demostrar que los secretagogos de insulina comparados con placebo redujeran el riesgo de desarrollar DM2 y sus complicaciones asociadas en prediabéticos. La mayoría de los ensayos, además, no investigaron resultados clínicamente relevantes5. Una revisión similar con otras familias de fármacos confirmó que no se pudieron obtener datos de calidad sobre los resultados de muerte por cualquier causa, riesgo de presentar DM2 o acontecimientos adversos graves6.

Por otra parte, un reciente estudio realizado en pacientes diabéticos jóvenes (25-65 años) ha demostrado que la pérdida y mantenimiento de peso alcanzada con modificaciones dietéticas y apoyo, es un objetivo asequible en Atención Primaria y permite revertir la DM2, incluso retirando los fármacos previamente prescritos7.

Cruzar la línea (artificial)

Para un individuo adulto que cruza la línea artificial entre no tener y tener DM2, el riesgo de sufrir estos trastornos sigue siendo mínimo. Ser prediabético significa tener una glucemia en ayunas de entre 100 y 126 mg/dl8 y tener DM2 es cualquier valor superior. Con estas glucemias nadie presenta ningún síntoma y el riesgo de consecuencias negativas sigue una línea ascendente pero de pendiente muy suave y sin transiciones súbitas. La única lógica para un tratamiento sería que previniera elevaciones posteriores hasta el umbral en el que tanto síntomas como riesgos aumentaran de forma notable. Sabemos que la actividad física adicional y probablemente una dieta baja en carbohidratos pueden conseguir este objetivo y, además, tiene el beneficio adicional de disminuir de forma efectiva las tasas de enfermedad cardiovascular. Entonces, ¿cuál sería el sentido de un tratamiento farmacológico?

Unas necesarias reflexiones finales

Todas estas reflexiones no pasarían de ser una simple anécdota si no fuese porque las intervenciones sanitarias para diagnosticar, curar o paliar, los problemas de salud, como recordábamos en el post anterior, «Más vale prevenir (el sobrediagnóstico) que curar (el sobretratamiento). Parte I», comportan riesgos y efectos adversos.

Una estrategia combinada de dieta y ejercicio físico que produzca una reducción de peso ha demostrado ser la mejor para el abordaje de la prediabetes, evitando una innecesaria medicalización y ofreciendo unos estilos de vida que mejorarán múltiples aspectos de la salud de los pacientes. En ocasiones se considera que con una pastilla se puede arreglar el problema, pero del ejercicio físico y la dieta, ni hablamos. Parece demasiado esfuerzo para la sociedad de la pereza. A fin de cuentas, correr es de cobardes.

Bibliografía

  1. Lehman R. Pre-diabetes: can prevention come too soon? [Internet]. Disponible en: http://www.evidentlycochrane.net/pre-diabetes-prevention-too-soon/
  2. Serrano R, García-Soldán FJ, Díaz-Redondo A, Artola S, Franch J, Díez J, et al. Estudio de cohortes en atención primaria sobre la evolución de sujetos con prediabetes (PREDAPS). Fundamentos y metodología. Rev Esp Salud Pública. 2013;87:121-35.
  3. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, et al.; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001 May 3;344(18):1343-50 .
  4. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002 Feb 7; 346(6): 393-403.
  5. Hemmingsen B, Sonne DP, Metzendorf MI, Richter B. Secretagogos de insulina para la prevención o la demora de la diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones asociadas en personas con mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Cochrane Database Syst Rev. 2016Oct;10: CD012151.
  6. Hemmingsen B, Sonne DP, Metzendorf MI, Richter B. Dipeptidyl-peptidase (DPP)-4 inhibitors and glucagon-like peptide (GLP)-1 analogues for prevention or delay of type 2 diabetes mellitus and its associated complications in people at increased risk for the development of type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May;5:CD012204.
  7. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1.
  8. Maiques A, Brotons C, Banegas JR, Martín E, Lobos-Bejarano JM, Villar F, et al, Recomendaciones preventivas cardiovasculares. PAPPS 2016. Aten Primaria. 2016;48(Supl 1):4-26.

Juan Francisco Menárguez Puche. Especialista en Medicina de Familiar y Comunitaria. Miembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

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