Más vale prevenir (el sobrediagnóstico) que curar (el sobretratamiento). Parte I

Tomada del blog: Hispanic Horizons

En nuestra sociedad hemos sido educados en la creencia de que más diagnósticos, y sobre todo diagnósticos más precoces, son sinónimo de una mejor medicina. Declaraciones como la del conocido escritor Aldous Huxley: «la investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano» han sido caldo de cultivo para este constructo social. El clásico dogma de Desiderio de Rotterdam «vale más prevenir que curar» es otra de las verdades absolutas incuestionables de nuestra avanzada medicina occidental.

En relación con estos axiomas surge con fuerza el concepto «sobrediagnóstico». En una amplia visión de este problema emergente se pueden identificar varios orígenes:

  • Detección de una enfermedad que no ocasionará síntomas a lo largo de la vida de una persona ni tampoco su fallecimiento. Un ejemplo típico son los programas de diagnóstico precoz de determinados tumores como el de próstata.
  • Promoción comercial de enfermedades «inventadas» (disease mongering). La timidez transformada en fobia social, tristeza convertida en depresión o el síndrome posvacacional, son buenos ejemplos.
  • Exigencia social y profesional de, cada vez, más pruebas diagnósticas que detectarán incidentalomas, con la consiguiente cascada diagnóstica y terapéutica para el paciente.
  • Efectos que provocan la reducción progresiva de los umbrales diagnósticos de enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes o hipercolesterolemia). En nuestra reflexión nos centraremos en este enfoque.

Según algunos autores, el concepto de sobrediagnóstico es más reducido, identificando este problema solo en los casos en que una enfermedad que realmente existe conlleva más riesgos que beneficios al ser diagnosticada. No se trataría por tanto de un diagnóstico falso positivo. El problema estaría en las decisiones tomadas a partir de esa “etiqueta” que serían objetivamente perjudiciales para esa persona1.

Un aspecto relevante para entender el crecimiento del sobrediagnóstico es la definición de «salud». En los últimos años, la sociedad occidental la define como la «ausencia de anormalidad». Un método para encontrar más anormalidades es simplemente reducir la definición de lo que es la normalidad. Podemos poner como ejemplo el de la presión arterial (PA). En el pasado, el umbral diagnóstico era de 140/90 mmHg pero ahora nos marcan desde Estados Unidos que esta debe estar por debajo de 120/80 mmHg, lo que significa que más de la mitad de la población adulta sería anormal. En referencia a este cambio de umbral diagnóstico, Sebastián Vignoli reflexiona2 sobre los nuevos criterios diagnósticos propuestos por el American College of Cardiology3 y la American Heart Association. En la figura 1 podemos ver los nuevos puntos de corte propuestos.

 Figura 1. Nuevas categorías de la presión arterial (Criterios de la American College of Cardiology).

Tomada de: Vignoli S. Sobrediagnóstico y sobretratamiento: crítica a los nuevos criterios diagnósticos de Hipertensión Arterial y Tensión Arterial Elevada. En: Plataforma No Gracias [Internet Blog] Disponible en: http://www.nogracias.eu/2017/12/12/sobrediagnostico-sobretratamiento-critica-los-nuevos-criterios-diagnosticos-hipertension-arterial-tension-arterial-elevada-sebastian-vignoli/

¿Tratamos enfermedades o factores de riesgo?

 En relación con este tema debemos aclarar la diferencia entre causa y factor de riesgo. La causa de una enfermedad la provoca, hace que suceda y siempre está presente; por ejemplo, la malaria está provocada por el parásito Plasmodium que siempre está presente y provoca la enfermedad. Cuando la medicina no conoce la causa de una enfermedad, pero encuentra que hay uno o diversos factores estadísticamente asociados, los denomina factores de riesgo. Estos no son causa segura de la enfermedad y no están siempre presentes cuando se produce la misma; por ejemplo, en el caso de la HTA, entre las personas que mueren por cardiopatía isquémica o ictus, poco más de la mitad son hipertensas, pero casi la mitad no lo son4. Esto es importante entenderlo bien porque los médicos usamos habitualmente causa y factor de riesgo como si fuesen sinónimos. Los factores de riesgo suelen ser asintomáticos y la persona que los tiene no está enferma. Por tanto el tratamiento de los factores de riesgo es un tratamiento preventivo. Al tratar a personas asintomáticas y sanas hay que estar muy seguros de que el tratamiento preventivo tiene un claro balance positivo entre beneficios y riesgos.

Magnitud del sobrediagnóstico

¿Cuántas personas se verán afectadas por este cambio de criterio? Con el criterio actual (<140/90 mmHg), casi el 43% de la población española es hipertensa. Si nos basamos en estudios epidemiológicos realizados en Europa con las cifras propuestas por la guía, solo una minoría de la población tendría la PA normal. Por ejemplo, entre varones de 35 a 60 años, el 75% tendrían la PA elevada y de estos el 50% serían hipertensos. Para mayores de 60 años, los datos serían aún más alarmantes: casi el 85% tendrían la PA elevada, y de estos, aproximadamente, el 70% serían hipertensos. Para las mujeres la prevalencia sería similar.

Así podemos ver que el cambio sería muy importante y subiría la prevalencia de la hipertensión de forma considerable. Hay que tener razones de peso para convertir de un plumazo en hipertensas a tantas personas.

Reflexiones finales necesarias

Todas estas reflexiones no pasarían de ser una simple anécdota si no fuese porque las intervenciones sanitarias para diagnosticar, curar o paliar los problemas de salud -imprescindibles cuando están correctamente indicadas- comportan riesgos y efectos adversos. Debemos tener en cuenta también las consecuencias que puede tener esta medicalización de la vida diaria para el paciente.

Recordemos, además, que el sobrediagnóstico tiene al menos tres graves consecuencias éticas:

  • Produce daños innecesarios por etiquetado.
  • Conduce a tratamientos innecesarios (sobretratamiento).
  • Destina recursos a situaciones que no necesitan intervención socavando los sistemas de salud basados en la solidaridad.

¿Qué podríamos hacer para luchar contra el sobrediagnóstico?

Posibles prioridades estratégicas:

  • Educar a los profesionales de la salud y estudiantes de Ciencias de la Salud.
  • Sensibilizar sobre la problemática del sobrediagnóstico a la población general.
  • Reducir los incentivos que hacen que transformemos personas sanas en enfermas.
  • Reflexionar y revisar los criterios y umbrales con que se definen las enfermedades.

El sobrediagnóstico es un problema ético y clínico que representa un grave problema para nuestra actual sociedad. Es responsabilidad de todos combatirlo para no convertir a muchas personas sanas en enfermas.

Bibliografía

  1. Gérvas J, Pérez-Fernández M. Sobrediagnóstico, un problema clínico, ético y social. FMC. 2014; 21(3):137-42.
  2. Vignoli S. Sobrediagnóstico y sobretratamiento: crítica a los nuevos criterios diagnósticos de Hipertensión Arterial y Tensión Arterial Elevada. En: Plataforma No Gracias [Internet Blog] Disponible en: http://www.nogracias.eu/2017/12/12/sobrediagnostico-sobretratamiento-critica-los-nuevos-criterios-diagnosticos-hipertension-arterial-tension-arterial-elevada-sebastian-vignoli/
  3. Whelton PK,  Carey RM,  Aronow WS,  Casey DE,  Collins KJ,  Himmelfarb CD, et al. Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2017. pii: S0735-1097(17)41519-1.
  4. Ford ES. Trends in mortality from all causes and cardiovascular disease among hypertensive and nonhypertensive adults in the United States. Circulation. 2011 Apr 26;123(16):1737-44.

Juan Francisco Menárguez Puche. Especialista en Medicina de Familiar y Comunitaria. Miembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC.

4 comentarios

  1. Muy buen artículo Juan Francisco.
    Esto enlaza una vez más con la importancia de tener en cuenta los determinantes sociales de la salud en el proceso de salud enfermedad. La falta de salud en un alto porcentaje ( como ya decía Lalonde) se debe a factores que no están relacionados con la intervención médica ni el sistema sanitario.
    Si queremos mejorar la salud de la población a la vez que reducimos desigualdades en salud son necesarias actuaciones dirigidas a identificar esos determinantes sociales e intervenir sobre ellos. No se trata de sobrediagnosticar , etiquetando a más personas como enfermas.

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