¿Sobreutilización de opioides en el dolor crónico no oncológico?

En un centro de salud la asistencia a pacientes con dolor crónico no oncológico (DCNO) tratados con opioides es una situación frecuente que, además, es progresiva y adquiere proporciones cuasi epidémicas, por lo que los analgésicos opioides derivados de la fenilpiperidina (fentanilo) y el tramadol son los subgrupos farmacológicos que experimentan un mayor crecimiento en España entre 2014-20151,2.

Las preguntas que nos deberíamos plantear: ¿son eficaces?, ¿son seguros?, ¿hay otras alternativas?, ¿qué problemas puede plantear el uso prolongado de opioides en pacientes no terminales?

El porqué de esta situación es un tema complejo y multidimensional y, aunque no es el objetivo de esta entrada, podríamos citar algunas razones: envejecimiento de la población que aumenta la frecuencia del DCNO y hace más difícil su abordaje no farmacológico, los riesgos cardiovasculares y gastrointestinales asociados a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la existencia de múltiples presentaciones farmacológicas que facilitan su utilización, la presión de la industria farmacéutica, la persistencia del escaso tiempo en las consultas donde la forma más sencilla de salir del paso es una receta, la falta de medios no farmacológicos para tratar el DCNO (rehabilitación, fisioterapia, terapias conductuales, ejercicios programados de todo tipo, cirugía, infiltraciones, etc.).

Ya hace tiempo que han empezado a aparecer múltiples comentarios que advierten de esta situación y de los problemas que puede generar. Hace un año se publicó una entrada en este blog donde se advertía del uso de opioides3. Recientemente en Estados Unidos (EE.UU) se ha declarado una alerta nacional por el excesivo consumo de opioides incluídos los que se adquieren con receta4,5 (cabe señalar que en los países europeos es más difícil el desbordamiento del consumo lícito al ilícito). Esto provoca que en diversos países surjan guías de práctica clínica para poner un poco de cordura ante este problema6,7. En España se acaba de publicar  la Guía de consenso para el buen uso de analgésicos opioides, realizada por la Sociedad Socidrogalcohol junto con la semFYC, FAECAP y Secpal, y ha sido financiada por el Ministerio de Sanidad8.

En las figuras 1 y 2 se puede observar gráficamente la progresión del consumo de opioides con receta en nuestro país9.

¿Para qué tipo de dolores se emplean los opioides en el DCNO?

En la figura 3 se muestran los diagnósticos (el tamaño de cada círculo es proporcional al número de pacientes que utilizan el fármaco) para los que se emplean los denominados opioides débiles (tramadol solo o en combinación con paracetamol).  Los diagnósticos para los que se emplean el resto de los opioides son muy similares10.

Este gráfico y el equivalente para los opioides potentes indican que los opioides en el DCNO se utilizan mayoritariamente para dolores lumbares seguidos de dolores de rodillas y cervicales y, sobre todo, en personas mayores y con artrosis como sustrato nosológico fundamental.

¿Qué sabemos de su relación beneficio-riesgo en el DCNO?

Las publicaciones sobre el consumo de opioides en EE.UU. y Canadá y los efectos adversos graves asociados no son fácilmente extrapolables a Europa en general ni a nuestro país en particular, porque la prescripción por receta, tal y como se ha comentado, es indispensable en nuestro medio y su regulación es claramente más estricta. De todas formas, en el contexto del uso de opioides en pacientes crónicos y no terminales, los efectos de adicción y el síndrome de abstinencia pueden adquirir una importancia capital10 y hace que se tengan que valorar muy bien de qué datos de eficacia se disponen para esta situación.

Solo hay estudios de eficacia a corto plazo y, en cambio, a medio y largo plazo no se ha demostrado su beneficio o faltan estudios que apoyen su utilización en estas circunstancias11-14. Además, cuanto más se prolongan los tratamientos, las dosis han de ser más altas y sus efectos adversos más graves, e incluso aumentan la mortalidad15. Para el dolor de espalda crónico, hay estudios en los que no se muestran diferencias significativas entre el uso de opioides o la utilización de placebo16.

El objetivo de tratar el DCNO no solo es disminuir el dolor hasta hacerlo soportable sino también mejorar la funcionalidad física y mental, lo cual, debido a los efectos secundarios de los opioides y si añadimos que estos pacientes, normalmente de edad avanzada, reciben también otros medicamentos como benzodiacepinas, antidepresivos y anticonvulsionantes, hace que la funcionalidad, en general, empeore en lugar de mejorar. Un efecto adverso que preocupa es el síndrome doloroso por sobredosis de opioides que se ha de sospechar en pacientes con dolor intenso, a pesar de las dosis elevadas de estos y a los cuales mejora el dolor si se disminuye la dosis17. Otro efecto secundario, no frecuente pero grave, es el síndrome serotoninérgico descrito con fentanilo, tapentadol y tramadol, cuando se asocian a antidepresivos ISRS, combinación muy frecuente en la práctica18.

¿Qué recomendaciones se puede hacer con respecto al uso de opioides en DCNO?

Las tres guías más recientes y que abordan de forma más completa el problema son la CDC Guideline for Prescribing Opiods for Chronic Pain – United States 20166; CMAJ Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain – Canada 20177; Guía de Consenso para el buen uso de analgésicos opioides. Socidrogalcohol-España 20178. De ellas se extraen y se resumen las siguientes recomendaciones:

  1. Los objetivos del tratamiento deben ser: aliviar el dolor, mantener la funcionalidad física y mental, y mejorar la calidad de vida (no solo aliviar el dolor).
  2. Se recomienda seguir la escalera analgésica de la OMS, incluyendo desde el inicio medidas no farmacológicas y farmacológicas no opioides.
  3. Antes de iniciar el tratamiento con opioides, el médico y el paciente deben conocer los efectos secundarios, incluidos la hiperalgesia, la tolerancia, la abstinencia y el riesgo de abuso y adicción.
  4. Los opioides no son fármacos de elección en el DCNO y su uso sigue siendo controvertido. En general pueden ser eficaces a corto plazo en el dolor nociceptivo y solo parcialmente eficaces en el dolor neuropático. A medio y largo plazo (> 1 año) no hay datos claros de eficacia y seguridad. Solo deben emplearse, al menos, en dolor moderado.
  5. Cuanto más joven sea el paciente y el dolor más crónico y complejo, menos indicados están los opioides.
  6. El fentanilo transdérmico debe utilizarse solo en los casos en que no se pueda usar la vía oral. Evitar el uso de buprenorfina (agonista parcial) juntamente con otros opioides porque puede precipitar un síndrome de abstinencia.
  7. Ajuste individualizado, lento y progresivo hasta alcanzar la dosis mínima eficaz. La mayoría de los pacientes necesitan dosis inferiores a los 200 mg de dosis equivalente de morfina (DEM). La dosis habitual y más segura debe ser ≤ 60 mg DEM para el dolor nociceptivo y ≤ 90 DEM para el dolor neuropático. A dosis > 100 mg DEM la mortalidad se dobla y a > 200 mg DEM se triplica.
  8. Es fundamental una revisión periódica (al menos trimestral si está estabilizado) y continua de los pacientes para valorar la eficacia y seguridad. Si no se obtiene una respuesta adecuada con un opioide es mejor realizar rotación a otro de distinto grupo y evitar una escalada de dosis.
  9. La utilización de opioides potentes, de liberación muy rápida y duración corta, como el fentanilo transmucosa oral o nasal, no está indicada en el DCNO por el peligro de tolerancia, escalada de dosis y adicción.
  10. Se debe evitar la prescripción conjunta de opioides y benzodiacepinas, antidepresivos sedantes y neurolépticos, sobre todo en ancianos.

Conclusiones: ¿cuándo introducir un opioide en el DCNO?

Una propuesta sencilla, modificada del Boletín Terapéutico Andaluz, sería la siguiente19:

  • Dolor nociceptivo: de elección se han de utilizar las medidas no farmacológicas, paracetamol y/o AINE. Introducir tramadol en segunda línea y los opioides mayores en tercera línea.
  • Dolor neuropático: de elección se ha de utilizar amitriptilina, gabapentina y, en caso de fracaso, pregabalina y/o duloxetina. Como tercera línea de tratamiento, se deben utilizar opioides débiles (tramadol) y, cuando estos no sean eficaces, opioides mayores.

Bibliografía

  1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Informe anual del Sistema Nacional de Salud, 2016. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/InfAnSNS.htm
  2. Guy G, Zhang K, Bohm M, Losby J, Lewis B, Young R, et al. Vital Signs: Changes in Opioid Prescribing in the United States, 2006–2015. MMWR 2017; Vol. 66 (26): 697-704.
  3. Ramos D. Alerta con los opioides. Blog de la Guía Terapéutica semFYC. 2016, 31 de octubre.
  4. Mars A. EE UU declara la emergencia sanitaria por la ola de adicción a los opiáceos. El País. 26 de octubre de 2017. Disponible en: https://elpais.com/internacional/2017/10/26/estados_unidos/1509030646_508688.html
  5. La FDA insta a los médicos a ayudar a limitar las recetas de opioides. 18 de octubre de 2017.
  6. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain — United States, 2016. MMWR Recommendations and Reports. March 18, 2016; Vol. 65:No. 1. Disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/pdfs/rr6501e1.pdf
  7. Busse J, Craigie S, Juurlink D, Buckley DN, Wang L, et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ 2017 May 8;Vol. 189(18):E659-66. Disponible en: http://www.cmaj.ca/content/189/18/E659.full.pdf+html
  8. Socidrogalcohol, semFYC, FAECAP, SECPAL. Guía de consenso para el buen uso de analgésicos opioides. Gestión de riesgos y beneficios. Valencia: Socidrogalcohol; 2017. Disponible en: http://www.pnsd.msssi.gob.es/profesionales/publicaciones/catalogo/bibliotecaDigital/publicaciones/pdf/2017_GUIA_Buen_uso_opioides_Socidrigalcohol.pdf
  9. Informe de utilización de medicamentos opioides en España durante el periodo 2008-2015. Fecha de publicación: 21/02/2017.
  10. Celaya MC, Malón M. Opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. 2014; 22 (5): 1-17.
  11. Els C, Jackson TD, Hagtvedt R, Kunyk D, Sonnenberg B, Lappi VG, et al. High-dose opioids for chronic non-cancer pain: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 10. Art. No.: CD012299.
  12. Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, Day R, McLachlan AJ. Efficacy, Tolerability, and Dose-Dependent Effects of Opioid Analgesics for Low Back Pain A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016;176(7):958-68.
  13. McCarthy M. Doctors are urged to limit opioid prescribing. BMJ. 2016;352: i1614.
  14. Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Weimer M, Fu R, et al. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017 Apr 4; 166(7): 480-92.
  15. Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Prescription of Long-Acting Opioids and Mortality in Patients With Chronic Noncancer Pain. JAMA. 2016;315(22):2415-23.
  16. Colloca L. Sham opioids relieve multidimensional aspects of chronic back pain. Pain 2017;158(10):1849-50.
  17. Mehendale AW, Goldman MP, Mehendale RP. Opioid overuse pain syndrome (OOPS): the story of opioids, prometheus unbound. J Opioid Manag. 2013;9(6):421-38.
  18. Koury KM, Tsui B, Gulur P. Incidence of serotonin syndrome in patients treated with fentanyl on serotonergic agents. Pain Physician. 2015;18(1):E27-30.
  19. Dolor crónico no oncológico: tratamiento farmacológico. BTA. 2015;30(4):21-8.

 José Carlos Pérez Villarroya. Especialista en Medicina de Familiar y Comunitaria. Miembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria de la semFYC

2 comentarios

  1. Me parece correcto el artículo, pero los últimos estudios sobre dolor neuropático y el uso de gabapentina o pregabalina desaconsejaban su uso (además en caso de pregabalina off-label), por ineficacia y aumento de efectos adversos.

    • Hola Carmen. Gracias por tus comentarios. El objetivo de este post es poner el foco de atención en el uso de opioides en el dolor crónico no oncológico y hacer énfasis en recomendaciones para realizar un buen uso de los mismos en este problema de salud.
      Respecto al dolor de origen neuropático parece que los opioides pasan a un segundo plano por su escasa eficacia y la posibilidad de efectos adversos secundarios importantes. Es verdad, como en muchos campos de la terapéutica farmacológica, que no hay ensayos clínicos importantes y con validez externa que nos indiquen cual es el tratamiento más correcto y si realmente hay alguno claramente eficaz.
      En el siguiente metaanálisis reciente no se llega a ninguna conclusión clara. Zambelli R, Verwoerd A, Koes B. Which pain medications are effective for sciatica (radicular leg pain)?. BMJ 2017; 359:j4248 doi:10-1136/bmj.j4248.
      Adjunto el algoritmo actual de UpToDate (traducido) sobre el dolor neuropático en el que si aconsejan, antes que los opioides, la gabapentina y la pregabalina (aunque en los ensayos no está muy clara la recomendación).

      Un saludo de José Carlos Pérez Villarroya

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