¿Se ha de quitar el sintrom o la aspirina a todos los pacientes antes de una colonoscopia?

Actualmente es frecuente que a la consulta de Atención Primaria (AP) acudan personas que están llevando un antiagregante (AA) o un anticoagulante (ACO) y que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos invasivos. Estos pacientes plantean el reto de cómo afrontar el aumento del riesgo hemorrágico que representan estas situaciones. Hay pacientes en los que el manejo del problema puede ser abordado en Atención Primaria (AP) como son determinados procedimientos dentales, dermatológicos y, sobre todo, endoscopias digestivas, en las cuales el paciente o el médico que va a realizar el procedimiento consultan directamente al médico de familia (MF).

En estas circunstancias hay que valorar el riesgo hemorrágico (el riesgo del procedimiento que se va a realizar más el riesgo intrínseco del paciente) y el riesgo tromboembólico del paciente. Si el riesgo hemorrágico es alto, habrá que suspender o modificar los AA o los ACO, y en este caso, si el riesgo trombótico es alto o muy alto, está indicado aconsejar realizar terapia puente mientras se modifica o suspenden estos medicamentos1-3.

Recientemente se han publicado artículos interesantes sobre este problema y a la luz de los mismos se pueden hacer varias reflexiones que hacen variar algo las pautas que se seguían antes4,5,6.

Puntos clave:

  • En general, en estas situaciones de corta duración (horas o días), es más peligroso el riesgo de sangrado excesivo que el riesgo de tromboembolismo.
  • Para valorar el riesgo hemorrágico del paciente, hay que sumar el riesgo del procedimiento que se va a realizar más el riesgo intrínseco del paciente.
  • Con el índice CHA2DS2-VASc, el riesgo tromboembólico se considera elevado con valores superiores a cuando se utiliza para decidir la indicación del ACO. En la primera situación tenemos que valorar el riesgo trombótico durante unas horas o días y en la segunda valoramos el riesgo anual.
  • Los ACO directos (ACOD), –dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán– tienen vidas medias más cortas que los ACO dicumarínicos (antagonistas de la vitamina K [AVK]), y probablemente la terapia puente no deba indicarse o, en todo caso, solo deba indicarse en situaciones de riesgo tromboembólico alto o muy alto.

Riesgo hemorrágico del paciente

En primer lugar, se valora el riesgo hemorrágico de diversos actos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos (tabla 1).

Para valorar el riesgo hemorrágico del paciente, además del inherente al procedimiento quirúrgico, es importante añadir su riesgo personal, que lo podemos medir en general con el HAS-BLED y con determinados antecedentes personales como trombofilia o sangrados mayores previos en situaciones similares o AA unida a ACO (ver el artículo «Revisando conceptos sobre el tratamiento ACO», publicado el 3 de febrero de 2017).

Si el riesgo hemorrágico es bajo, se pueden mantener los AA y/o los ACO. Si el riesgo es moderado o alto, habrá que suspender los AA y/o los ACO.

Riesgo trombótico

Una vez decidido, por el riesgo hemorrágico, que hay que suspender los AA o los ACO, habrá que valorar el riesgo tromboembólico del paciente para decidir si es necesario utilizar terapia puente durante unos días para minimizar el riesgo trombogénico.

Para realizar este cálculo, utilizamos el índice CHA2DS2-VASc y otros antecedentes trombogénicos ad hoc (tabla 2).

Toma de decisión

Una vez valorado el riesgo hemorrágico y el riesgo trombogénico, se actuará de diferente forma según cuál sea la medicación que se le esté administrando al paciente: AA, AVK o ACOD (figura 1 y tabla 3).

Compartir experiencias

¡Sería interesante que los posibles lectores compartieran sus experiencias personales con este tema para aprender entre todos y ver cómo se manejan estas situaciones en diferentes sitios de trabajo!

Bibliografía

  1. Cornudella R, Solá JL, et al. Recomendaciones para el manejo de pacientes con tratamiento anticoagulante oral y antiagregante ante cirugía y procedimientos invasivos. Documento RPC-57. Zaragoza: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa; 2016.
  2. Gonzalez JR. Guía rápida. Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado. Servicio de Hematología. Salamanca: Hospital Universitario de Salamanca; 2016.
  3. Anticoagulantes orales en el periodo perioperatorio: ¿Qué hacemos? [Internet.] Comisión de Antiagregantes y Tratamientos Antitrombóticos. Palma de Mallorca: Hospital Universitari Son Espases; 2015. Disponible en: http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionCATAHUSD/ProtMedicacionAntitromboticaPerioperatoriaCATA2015_Cas.pdf.
  4. Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, Januzzi JL, Ortel TL, Saxonhouse SJ, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Periprocedural Management of Anticoagulation Writing Committee.  J Am Coll Cardiol. Jan 2017;23217. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.024
  5. Alonso Roca R. Terapia puente en anticoagulación oral. AMF. 2016;12(3):147-51.
  6. Keeling D, Tait RC, Watson H.Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. British Journal of Haematology 2016; 175:602-13.

José Carlos Pérez Villarroya. Miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica de la semFYC.

2 pensamientos en “¿Se ha de quitar el sintrom o la aspirina a todos los pacientes antes de una colonoscopia?

  1. En los recientes ensayos en FA (ORBIT) no queda claro que haya que hacer terapia puente en chadsvasc alto. El aumento de hemorragias frente a trombosis ocurría independientemente del riesgo trombotico mediante chadsvasc, por lo que es posible que la FA no valvular deba ser considerada de bajo riesgo en cuanto a terapia puente

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    • Estimado Rafael muchas gracias por tu interesante comentario y sobre todo porque este es un tema que has trabajado extensamente.
      Efectivamente en los últimos ensayos sobre terapia puente cuando se suspende la anticoagulación oral (ACO) en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) ante situaciones de procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos invasivos, se ha visto que con esta terapia, en general, no se previenen con claridad los fenómenos tromboembólicos y en cambio hay más complicaciones hemorrágicas (estudios BRIDGE, BRUISE CONTROL, VENTURE-AF…). Por eso la tendencia actual es a utilizar en menos ocasiones la terapia puente. Además, tenemos que tener en cuenta que el riesgo trombótico se produce solo durante unas pocas horas o días en estas situaciones y en cambio el riesgo hemorrágico puede ser importante o al menos, cualitativamente significativo (ej. en el sistema nervioso). La actual Guía del Colegio Americano de Cardiología sobre este tema (cita 4) considera, en estas situaciones, como riesgo trombótico alto cuando el CHA2DS2-VASc es igual o mayor a 7 y se comenta que con los anticoagulantes orales directos probablemente, aunque el riesgo trombótico sea alto, no se deba realizar terapia puente.

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