Tenemos un plan para abordar la adherencia terapéutica

Con frecuencia en la consulta nos encontramos que la respuesta a un tratamiento, pautado y seleccionado de forma correcta no es la esperada al no obtener resultados previstos. Y con frecuencia la causa de esta falta de resultados es la falta de adherencia al tratamiento.

El problema de la falta de adherencia, el incumplimiento terapéutico, es una realidad conocida desde hace siglos (Platón, en su libro Las leyes, habla de la necesidad de que el médico persuada al paciente de seguir los tratamientos, e Hipócrates, en su Corpus Hipocraticum, indica que uno de los cuatro principios fundamentales de la medicina es la colaboración activa del paciente en la curación de sus enfermedades). Pese al conocimiento de su importancia, con frecuencia esta cuestión no es abordada en nuestra práctica clínica.

En los últimos meses se está presentado un documento denominado Plan de Adherencia al Tratamiento (uso responsable del medicamento). En la elaboración de este documento han participado el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, representantes de colegios profesionales, sociedades científicas (entre ellas la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria [semFYC]), asociaciones de pacientes, expertos en el tema a nivel individual y farmaindustria (que aparece como impulsora del mismo).

El documento se estructura en seis ejes (objetivos), cada uno con tres iniciativas, dando lugar a 26 acciones específicas. Por desgracia, el documento, con algunas luces pero también con algunas sombras, no logra dar respuesta a las dudas que el problema nos plantea en la práctica clínica diaria. Pese a ello, el plan permite una aproximación a los aspectos fundamentales del problema: reconocimiento de la importancia del problema y sus consecuencias, enfoque diagnóstico y abordaje terapéutico.

¿Realmente es importante el problema?

La importancia de la falta de adherencia a los tratamientos puede enfocarse desde su frecuencia y desde sus repercusiones. Según distintos estudios, el 40-50% de los pacientes con tratamiento crónico no siguen de forma correcta dicho tratamiento, encontrándose cifras similares en los estudios que analizan la adherencia en tratamientos agudos, como es el caso de los antibióticos.

Con referencia a las repercusiones, la falta de adherencia determina la reducción de la eficacia de los tratamientos, lo que se traduce en peores resultados en salud por peor control de la enfermedad y aumento del número de complicaciones, existiendo estudios donde queda patente la relación entre la falta de adherencia con el aumento de hospitalizaciones e, incluso, con el aumento de la mortalidad.

Todo ello da tal relevancia al problema que un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la adherencia terapéutica en procesos crónicos indica que, si se logra mejorar la adherencia terapéutica en pacientes crónicos, este cambio podría tener un impacto en la salud superior al obtenido con la mayoría de los avances terapéuticos.

¿Cómo podemos diagnosticar la falta de adherencia?

Una de las iniciativas del plan mencionado es promover un instrumento o instrumentos de medida de la adherencia o del riesgo de incumplimiento, hablando explícitamente de algoritmo de medición de la adherencia. En la actualidad existen diferentes herramientas para medir la adherencia y/o detectar a los pacientes con problemas de incumplimiento, pero por desgracia ninguna de ellas presenta unas características que permitan aconsejarlos de manera aislada en la práctica clínica. De forma paralela, tampoco existe, dado el alto número de factores implicados en la adherencia (clásicamente agrupados en factores relacionados con el paciente y su entorno, factores relacionados con la enfermedad, factores relacionados con los profesionales y el sistema sanitario y factores relacionados con el propio tratamiento), un perfil claro de pacientes de mayor riesgo de incumplimiento que permita identificarlos para tratar de prevenir o, en su defecto, realizar una detección precoz del problema.

Los métodos directos de evaluación de la adherencia, basados en la medición de los niveles del fármaco o de sus metabolitos en sangre u otro fluido corporal (algunos autores incluyen también la observación directa de la administración del medicamento), son en general precisos y fiables, pero costosos y poco aplicables de forma generalizada en la práctica clínica. Frente a ellos, los métodos indirectos (la tabla 1 recoge los más importantes) son en general de mayor aplicabilidad en la práctica diaria, pero presentan peores datos de precisión y fiabilidad, con tendencia a sobrestimar la adherencia, que los anteriores. Por todo ello, parece razonable pensar que es necesaria la utilización conjunta de varios métodos. La combinación de métodos de autonotificación y de métodos objetivos podría ser la actuación más adecuada en la detección del paciente incumplidor, no existiendo un algoritmo de combinación validado para tal fin. Una propuesta de posible combinación de métodos, no validada, pero asumible en la práctica clínica, aparece en la figura 1.

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Tabla 1. Métodos indirectos

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Figura 1. Diagnóstico

¿Cómo podemos intentar solucionar el problema?

Como cualquier problema de salud, el incumplimiento terapéutico debe ser abordado en una doble vertiente; a través de implementación de actividades preventivas que puedan evitar su aparición y con actuaciones específicas dirigidas a los pacientes en los que se detecte falta de adherencia, aunque en general las mismas actuaciones que sirven para prevenirlo son útiles para tratarlo.

La existencia de factores múltiples implicados de muy diversa índole y de diferentes causas (olvido, desmotivación, ausencia de síntomas, etc.) hace que una intervención no consiga los efectos deseados en el conjunto de incumplidores, tal como concluye una revisión Cochrane de 2014.

Distintos autores y asociaciones están de acuerdo en una serie de recomendaciones generales para realizar intervenciones en este campo (tabla 2). Además, existen diferentes tipos de intervenciones que pueden llevarse a cabo en la práctica clínica para facilitar y mejorar la adherencia a los tratamientos (tabla 3). Muchas de estas recomendaciones generales y propuestas de intervención aparecen recogidas en el Plan de Adherencia al Tratamiento, incluyendo este algunas propuestas que superan el ámbito de la práctica clínica diaria.

Tabla 2. Recomendaciones generales

Tabla 3. Tipos de intervenciones

Bibliografía recomendada

 

Ramón Orueta SánchezMiembro del Comité Editorial de la Guía Terapéutica y del Grupo de Trabajo Utilización de Fármacos de la semFYC.

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