¿Alerta con los opioides?

El uso de opioides se ha relacionado con un aumento de la mortalidad y efectos adversos (tolerancia, dependencia). En nuestro país se ha incrementado su utilización tanto en dolor oncológico como no oncológico. No se debe bajar la vigilancia.

La Guía terapéutica recomienda en el dolor crónico el uso de opioides, morfina en concreto como fármaco de elección, cuando no hay respuesta con otros analgésicos (incluido primer y segundo escalón). La dosis en el adulto en un inicio es de 5-10 mg/4 horas de morfina de liberación rápida, y en ancianos la mitad de la dosis. Se debe pasar a dosis de liberación prolongada, cada 12 horas, una vez estabilizado el dolor y en función de las dosis de rescate utilizadas en 24 horas

Si el dolor se ha controlado con morfina durante más de 3 días y/o existen dificultades para la deglución, una alternativa es administrar fentanilo en parches, a dosis iniciales de 12-25 µg/hora, transdérmico cada 3 días. No se debe plantear como tratamiento inicial en dolor inestable.

En dolor crónico no oncológico disponemos de pocos datos sobre su perfil beneficio-riesgo, sobre todo a largo plazo. Existen pocos estudios y los que hay adolecen de defectos metodológicos.

Es preocupante la mortalidad asociada a la exposición a estos fármacos, sobre todo en relación con dosis altas mantenidas. En Estados Unidos, la mortalidad por sobredosis de opioides (de uso terapéutico) se ha cuadruplicado entre el año 1999 y 2010.

Los pacientes que reciben dosis superiores a 100 mg de morfina al día tienen mayor riesgo de sobredosis (120 mg de morfina oral equivale a 50 µg/hora de fentanilo o 70 µg/hora de buprenorfina, en parche transdérmico).

¿Qué parece estar ocurriendo? (1992 -2010)

  1. Se ha producido un aumento de la utilización de opioides (tramadol, fentanilo y buprenorfina, estos dos últimos por su presentación en parches). En 2013, el consumo de fentanilo y buprenorfina era 8 y 4 veces superior, respectivamente, al de morfina.
  2. El comportamiento de la morfina oral se ha mantenido apenas invariable (como en otros países).

Un estudio en la Comunidad Autónoma del País Vasco muestra que se ha producido un incremento del consumo de opioides en los últimos 10 años, extrapolable en términos cuantitativos al resto de comunidades autónomas; se ha pasado de 2,9 DHD (dosis por habitante y día) en 2003 a 10,3 DHD en 2013. Esta tendencia es parecida en los países del sur de Europa.

¿Qué ha causado que en diferentes países se produzca el mismo fenómeno?

  1. Mayor facilidad, en apariencia, del uso (fentanilo parches).
  2. Factores psicológicos y culturales.
  3. La presión comercial (han aparecido nuevos fármacos y nuevas presentaciones). A pesar de ello, y siguiendo las recomendaciones de la mayoría de las guías, el tratamiento de elección sigue siendo la morfina oral.
  4. En los últimos años aparecen asociación de diferentes fármacos, los cuales aportan poco en lo que se refiere a eficacia.

¿Qué está ocurriendo realmente?

Aún queda mucho por avanzar en el control del dolor, situación que está hoy por hoy lejos de cifras óptimas, como los niveles alcanzados por los países nórdicos, considerados como referentes. En España se ha producido una sensibilización a este respecto que se ha traducido en un aumento en los últimos años del uso de opioides para el dolor, sobre todo en el asociado al cáncer. Sin embargo, se nos plantean otros retos, como el empleo de opioides en dolor crónico no oncológico y el papel de las nuevas presentaciones de opioides de acción rápida, indicados únicamente para el dolor irruptivo.

¿Cuándo estaría indicada la retirada del tratamiento en el dolor crónico no oncológico?

Cuando se utilizan opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico, se debe reevaluar periódicamente su efectividad y considerar la retirada gradual. La retirada debe ser lenta: dependerá de la dosis y del tiempo de duración del tratamiento. Por ejemplo: retirar el 25% de la dosis cada 2-3 semanas. Valorar la posibilidad de soporte psicológico.

Estudios observacionales han demostrado que los pacientes que continúan con dolor intenso a pesar de recibir dosis altas de opioides experimentan, paradójicamente, una reducción del dolor y mejora del estado de ánimo con la disminución de las dosis de opioides. La explicación de este fenómeno es desconocida, pero podría deberse, por una parte, al alivio de la hiperalgesia y, por otra parte, al alivio de los síntomas de abstinencia que se pueden producir al final del intervalo de dosificación, ya que estos son más graves con dosis altas de opioides que con dosis bajas. La reducción de dosis también puede mejorar el estado de ánimo al disminuir la sedación y disforia causada por los opioides.

Cuestiones pendientes

  • Utilizar los opioides cuando sean necesarios, pero sin olvidar los riesgos a largo plazo.
  • Potenciar la educación del paciente y de los familiares en el manejo del dolor.
  • No bajar la guardia ante la asociación de opioides con otros fármacos.
  • Mejorar los registros del uso de opioides con el objetivo de hacer un seguimiento clínico adecuado.

Lecturas de interés

  1. World Health Organitation. Achieving balance in national opioides control policy. Guidelines for assessment. [Internet.] Disponible en: htpp://www.whocancerpain.wisc.edu/engpublichers/Spanich.html
  2. Estrategia de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. [Internet.] Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. Disponible en: http://www.aepcp.net/arc/estrategiaCuidadosPaliativos.pdf
  3. Uso seguro de opiodes en pacientes en situación terminal. Guía de información. [Internet.] Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_458_Opioides_terminal_pacientes.pdf
  4. Indicador mortalidad por reacción aguda a sustancias psicoactivas, 1983-2011. Mortalidad relacionada con drogas. [Internet.] Disponible en: www.goo.gl/eMBmSt
  5. Anexo 12. Guía terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos. Guía básica de escalada analgésica en Atención Primaria. [Internet.] Disponible en: http://www.guiaterapeutica.net/uploads/anexos/Escalada_terapeutica_en_AP.pdf
  6. Anexo 14. Guía terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos. Atención del paciente al final de la vida. [Internet.] Disponible en: http://www.guiaterapeutica.net/uploads/anexos/Atencion_paciente_en_fase_terminal.pdf
  7. http://www.academia.cat/files/425-5025-DOCUMENT/Samper-045-25abril2013.pdf
  8. www.goo.gl/7gA8yR

Daniel Ramos Pollos, miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica de la semFYC.

Mucolíticos y expectorantes, ¿en qué casos?, ¿hay evidencia?, ¿son seguros?

Todos conocemos estos fármacos que intentan modificar la secreción de la mucosa traqueobronquial de dos maneras:

  • Potenciando la eliminación = EXPECTORANTES (aunque con la mayoría de estos fármacos se carece de pruebas de que puedan mejorar la expectoración).
  • Disminuyendo la viscosidad = MUCOLÍTICOS (con algunos se ha podido demostrar una actividad in vitro que no se ha podido demostrar in vivo).

Son numerosos los medicamentos comercializados con este fin y se usan mucho en la práctica médica. Con frecuencia en procesos respiratorios agudos, sobre todo en niños y muchas veces por complacencia.

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Pero ¿qué datos tenemos sobre su eficacia?

  • Los resultados de una revisión Cochrane de 2009 indican una eficacia limitada de la acetilcisteína y la carboxicisteína para las infecciones agudas de las vías aéreas superiores (IVAS) e inferiores (IVAI) en pacientes pediátricos y con poca toxicidad en mayores de 2 años. Aunque son estudios con un número limitado de pacientes y una calidad metodológica dudosa1. Por este motivo, en la Guía terapéutica de la (semFYC-FICF se afirma que los mucolíticos y expectorantes no han demostrado ser eficaces en la bronquitis aguda y la traqueítis aguda.
  • No existe evidencia de indicación de mucolíticos en la otitis media aguda simple o supurada.
  • Tampoco se recomiendan en sinusitis, ni bronquiolitis, ni en el asma por falta de efectividad2-3.
  • Para el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto, la evidencia sobre el beneficio-riesgo del uso de mucolíticos no permite recomendarlos de manera rutinaria4 – 9.
  • Según una revisión Cochrane de 2012, los mucolíticos no desaceleraron el empeoramiento de la función pulmonar de los pacientes con bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)5, sin embargo, algunos ensayos podrían haber demostrado una disminución discreta de las exacerbaciones.

Prácticamente todas las sociedades científicas están de acuerdo en que los mucolíticos y expectorantes no tienen utilidad demostrada. Entonces, ¿por qué los seguimos recetando?

En un estudio realizado en consultas de pediatría de Asturias en 2011, se revisaron las prescripciones en pacientes menores de 14 años con procesos respiratorios y se constató que un 6% de dichas prescripciones fueron mucolíticos, y de ellas el 9% eran indicaciones no autorizadas en la ficha técnica, la mayoría en menores de 2 años7. En otro estudio, realizado entre 2005 y 2010 con menores de 14 años en Castilla-León, se observó que había una tasa de prescripción de mucolíticos de más de 20 por cada 100 personas/año, siendo la prescripción máxima a la edad de 1 año8.

En Barcelona se hizo un estudio en el que se observó que las farmacias siguen dispensando estos medicamentos que no precisan prescripción médica.

Y… ¿son tan seguros como pensamos?

En menores de 2 años pueden producir efectos adversos tan importantes como broncoconstricción. Debido a las dudas de seguridad en niños menores de 2 años, no se deben usar salvo en el contexto de ensayos controlados1.

Una nota informativa de la Agencia Española del Medicamento en 2016 dice: «Se ha llevado a cabo en Europa una revisión del perfil de seguridad de ambroxol y de bromhexina tras la notificación de reacciones alérgicas y cutáneas graves asociadas a la administración de ambroxol. Estas reacciones incluían eritema multiforme, síndrome de Stevens Johnson, necrolisis tóxica epidérmica y exantema pustuloso agudo generalizado. El ambroxol es un metabolito de la bromhexina, por lo que el riesgo de reacción anafiláctica y de reacciones cutáneas graves es aplicable también a esta última. Si bien el riesgo de presentar estas reacciones es bajo, se van a actualizar las fichas técnicas y los prospectos de los medicamentos con estos principios activos para incluir el riesgo de reacciones cutáneas graves. Se incluirá, así mismo, la recomendación de interrumpir el tratamiento inmediatamente si aparecen síntomas de hipersensibilidad o reacciones cutáneas».

Las consultas masificadas y la atención continuada desbordada no favorecen que podamos hacer educación sanitaria en nuestras consultas, pero con un poco de nuestro tiempo podríamos intentar modificar esta tendencia y siempre podríamos ayudarnos de algo tan sencillo como la Guía práctica de la salud que nos permite imprimir una hoja informativa dirigida al paciente en un momento. Porque ¿cuál es la ética de prescribir algo que sabemos que no es eficaz y que, además, aunque de forma infrecuente, puede tener efectos adversos potencialmente graves?

Bibliografía

  1. http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%2010920563&DocumentID=CD003124
  2. Martínez Campos L, Albañil Ballesteros R, De la Flor Bru J, Piñeiro Pérez R, Cervera J, Baquero Artigao F, Alfayate Miguelez S, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. An Pediatría (Barc). 2013;79(5): 330.e1-330.e12.
  3. Simó Nebot M, Claret Teruela G, Luaces Cubells C, Estrada Sabadell MD, Pou Fernández J. Guía de práctica clínica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones para la práctica clínica.
  4. Martínez García MA, Maíz Carro L, De Gracia Roldán J. Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto. Med Clin (Barc). 2009;133(11):433-40.
  5. http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%2010925202&DocumentID=CD001287
  6. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, Riesco Juan Antonio, Juan Antonio Triguerosi, Pascual Piñeraj, Adolfo Simónk, et al. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Aten Primaria. 2012;44(7):425-37.
  7. Suárez-Castañón C, Modroño-Riaño G, López-Vilar P, Martínez-Blanco J, Iglesias-Cabo T, Solís-Sánchez G, de anticatarrales en menores de 14 años en consultas de Atención Primaria. An Pediatr (Barc). 2016;84(1):10-7.
  8. Cano Garcinuñoa A, Casares Alonso I, Rodríguez Barbero J, Pérez García I, Blanco Quirós A. Prescripción de fármacos anticatarrales de uso sistémico a niños de 0-13 años. Un problema no resuelto. An Pediatr (Barc). 2013;78(1):43-50.
  9. Wilkinson M, Sugumar K, Milan SJ, Hart A, Crockett A, Crossingham I. Mucolytics for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 2;(5):CD001289. doi: 10.1002/14651858.CD001289.pub2.

Ana Isabel Anda Ceniceros, miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica de la semFYC.