ORL, ¿siempre, siempre amoxi?

Pues NO SIEMPRE porque:

  • La mayoría de las infecciones otorrinolaringológicas son autolimitadas.
  • La utilización de pruebas de diagnóstico rápido en la consulta, las mejoras de las habilidades comunicativas de los médicos y la prescripción diferida de antibióticos son herramientas importantes para adecuar la prescripción empírica de antibióticos.

Se estima que en un tercio de las consultas de Atención Primaria atendemos enfermedades infecciosas. De estas, las infecciones de la esfera otorrinolaringológica suponen al menos otro tercio1.

Los médicos en este país prescribimos antibióticos en más del 80% de otitis medias agudas (OMA) y sinusitis y en el 50% de las faringoamigdalitis1. Si sabemos que la efectividad de los antibióticos es marginal en estos procesos, ¿por qué seguimos prescribiendo más antibióticos de los necesarios?

Posibles explicaciones son la incertidumbre diagnóstica en Atención Primaria, la idea (cada vez más errónea) de que nuestros pacientes desean ser tratados con antibióticos, el escaso tiempo disponible en la consulta para explicar al paciente las razones para no prescribir un antibiótico (tardamos menos prescribiéndolo) o disponer de insuficientes habilidades comunicativas.

La Guía terapéutica nos ayuda con la incertidumbre diagnóstica en las infecciones otorrinolaringológicas (ORL) con herramientas como el uso de los criterios de Centor2 y, secundariamente, la indicación de pruebas antigénicas rápidas en la faringoamigdalitis, la consideración de criterios de riesgo en OMA infantil, la prescripción diferida en OMA y sinusitis y las circunstancias modificantes en el dolor dental que nos sugieren el uso de antibióticos.

Una vez decidido el uso de antibióticos, que será en pocos casos,  el siguiente dilema es la elección del antibiótico adecuado. Para ello es preciso conocer la etiología de los procesos, los patógenos responsables y las resistencias antibióticas basadas en datos actualizados y referidas al medio del paciente.   Y llegamos a la amoxicilina. ¿Es el antibiótico de elección en infecciones ORL? ¿Es el más utilizado? ¿Las dosis y la duración son constantes en las diferentes infecciones? Vamos por partes.

La faringoamigdalitis es vírica aproximadamente en el 70-80% de los casos y provocada entre el 10 -30%, según edades, por estreptococo betahemolítico grupo A, sensible a la fenoximetilpenicilina  prácticamente siempre. La amoxicilina es también una buena alternativa, aunque tiene mayor espectro antimicrobiano. No tiene sentido asociar ácido clavulánico cuando se prescribe amoxicilina; solo podría estar indicado cuando se sospecha que un fracaso del tratamiento se debe a la producción de betalactamasa por los saprofitos de la boca.

bacteria-811861_640El neumococo es el causante de una parte muy significativa de las infecciones bacterianas ORL, incluyendo otitis media y sinusitis. Las cepas resistentes a amoxicilina en España varían según las zonas, pero en general son inferiores al 1%. La resistencia intermedia es mayor, y se resuelve incrementando la dosis. Está indicada, por lo tanto, la utilización de amoxicilina a dosis normal (pediatría: 20-40 mg/kg/día en tres tomas; adultos: 500 mg/8 horas) o doble (pediatría: 80-90 mg/kg/día en tres tomas; adultos: 750-1.000 mg/8 horas) en función de las resistencias a neumococo del medio. En caso de no obtener respuesta adecuada en 48-72 horas, se recomendará amoxicilina-ácido clavulánico a dosis altas ante la sospecha de resistencia o infección por Haemophilus.

La exposición prolongada a antibióticos, la utilización de los de vida media-larga y mantener concentraciones subinhibitorias durante tiempo prolongado son factores asociados a la producción de resistencias3. Estemos atentos entonces a utilizar dosis, pauta y duración adecuadas, evitando dosis infraterapéuticas e intervalos prolongados que no consigan niveles inhibitorios, así como pautas innecesariamente largas.

En el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) correspondiente a 2014 sobre la vigilancia mundial de la resistencia a los antimicrobianos4, dice: «El mundo se dirige hacia una era postantibióticos en la que infecciones corrientes y lesiones menores que hemos tratado satisfactoriamente durante décadas pueden volver a resultar mortales. Medidas que pueden adoptar los farmacéuticos y el personal sanitario para luchar contra las resistencias son prescribir y dispensar los antimicrobianos adecuados para el tratamiento de cada enfermedad y solo cuando son realmente necesarios».

  1. Llor C, Moragas A, Hernández S. Infecciones del tracto respiratorio. AMF. 2011;7(3):124-35.
  2. Espinàs J, Vilaseca J. Guía de test y criterios diagnósticos en Atención Primaria. Semfyc; 2007.
  3. Albañil M. Formación activa en pediatría de Atención Primaria. 2014;7(2):73-6.
  4. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/1/9789241564748_eng.pdf?ua=1

Susana Aldecoa, miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica.

 

4 pensamientos en “ORL, ¿siempre, siempre amoxi?

  1. No sería adecuado, creo, si pensamos que un neumococo es resistente utilizar amoxi+clavulánico ya que el neumococo no produce beta lactamasas (sí en caso de sospecha de infección por Haemophilus) o me equivoco?

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    • El ácido clavulánico, un inhibidor de la betalactamasa, no posee actividad antibacteriana, amplía el espectro de la amoxicilina a cepas productoras de betalactamasa, S. Aureus (meticilin sensible), H. Influenzae, M. Catarralis y enterobacterias. La resistencia adquirida por neumococo (S. pneumoniae) no está mediada por beta-lactamasas, por lo que la asociación amoxicilina-ácido clavulánico no mejora la eficacia del uso de amoxicilina sola, en el tratamiento de infecciones por neumococo.

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  2. Además sabemos que cuando prescribimos amoxicilina (p. ej., en una amigdalitis pultácea) por un período de 8 o 10 días la mayor solo un pequeña minoría umplorá el tratamiento en dosis y duración y mientras que para la mayor parte será muy difícil continuar con el tratamiento cuando ya se encuentran bien.

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    • Si, otro motivo más para intentar no prescribir innecesariamente y trabajar en mejorar la comunicación. Y otro motivo más para investigar sobre el empleo de pautas más cortas de penicilina en amigdalitis.

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