Combinación de antidepresivos en depresión mayor

Una de las cuestiones que nos planteamos en la consulta es qué hacer cuando un paciente presenta una respuesta insuficiente o ineficaz al tratamiento inicial con antidepresivos. Como tratamiento farmacológico inicial, la Guía terapéutica de la semFYC propone paroxetina (10-40 mg/día vía oral [vo]) o fluoxetina (20-80 mg/día vo), y también sugiere un antidepresivo tricíclico, nortriptilina (75-100 mg/día vo, máximo: 150 mg/día) y sertralina (50-100 mg/día) en los mayores de 65 años. Si el paciente no muestra mejoría en 6 semanas o esta es parcial, propone escalar dosis hasta llegar a alcanzar la dosis máxima o intercambiarlos.

Las tasas de respuesta ineficaz al antidepresivo inicial varían entre el 30 y el 50%. La mayoría de las guías proponen una escalada terapéutica siguiendo una serie de pasos, el cambio a otro antidepresivo, asociar antidepresivos, asociar antidepresivo y fármacos con efecto incrementador del efecto antidepresivo como neurolépticos, hormona tiroidea, betabloqueadores, etc. Combinación de fármacos con psicoterapia, terapia electroconvulsiva. Si bien no todas las guías proponen el mismo orden en la progresión del cambio terapéutico.

Ante la falta de respuesta son sobre todo los psiquiatras los que eligen una combinación de antidepresivos como siguiente escalón terapéutico siendo una opción escasamente elegida por los médicos de familia.

La propuesta de combinar antidepresivos con acción farmacología diferente (serotoninérgica, noradrenérgica, etc.) parece una opción teórica razonable, y la cuestión sería: ¿hay datos que apoyen que dos antidepresivos son mejor que uno?

Un reciente metanálisis1 ha comparado la monoterapia de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina (ISNR) y antidepresivos tricíclicos con la combinación de estos fármacos con mirtazapina, o con mianserina, o con trazodona, y se ha observado que la combinación de antidepresivos es más efectiva que la monoterapia, que la combinación se asocia con pocos abandonos por efectos secundarios y que la asociación ISRS con mirtazapina, mianserina o trazodona son las opciones más eficaces. Encuentra más efectividad en la asociación de fármacos, no solo en depresión resistente, sino también como tratamiento inicial.

Esta es una de las diferentes revisiones que han encontrado tanto datos a favor como en contra y que han revisado diferentes estudios comparativos de monoterapia con asociaciones de antidepresivos. La mayoría de estos estudios se han realizado partiendo de criterios de depresión resistente.

Son varias las cuestiones ya observadas en este y otros metanálisis previos y que dificultan la aplicabilidad de estas revisiones, y es que suelen estar basados en estudios con escaso número de pacientes, incluir gran porcentaje de estudios no enmascarados, diferentes períodos de estudio, pacientes con diversos grados de depresión, dosis bajas de antidepresivo inicial, escaso tiempo de seguimiento, etc. Este metanálisis incluye 38 estudios (con 4.511 pacientes), 20 son doble ciego, 29 tenían un período de seguimiento de 6 semanas o inferior. Llama la atención que los resultados del segundo estudio con mayor número de pacientes (665) y con mayor duración (7 meses) incluido en este metanálisis no encuentra diferencia entre monoterapia y combinación de antidepresivos.

Teniendo en cuenta los datos sobre depresión resistente y las limitaciones que provoca en los pacientes, la combinación de antidepresivos puede ser una alternativa en los pacientes con depresión grave. No obstante, parece aconsejable que estos pacientes sean atendidos en la atención especializada.

Mientras tanto, en AP las estrategias más recomendables son comprobar adherencia y, aunque también con escasa evidencia, como ya se ha dicho, aumentar hasta dosis terapéutica máxima en caso de respuesta parcial o cambiar a otro antidepresivo en caso de ausencia de respuesta.

Bibliografía

  1. Henssler J, Bschor T,  Baethge C. Combining Antidepressants in Acute Treatment of Depression: A Meta-Analysis of 38 Studies Including 4511 Patients Can J Psychiatry. January 2016;61(1): 29-43. Disponible en: http://cpa.sagepub.com/content/61/1/29.full.pdf+html

José Antonio Castro Gómez, miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica.

3 pensamientos en “Combinación de antidepresivos en depresión mayor

  1. Bien es cierto que en depresiones graves o en malos respondedores o cuando no es eficiente el tratamiento prescrito es conveniente su valoración en segundo nivel… pero, los pacientes tienen un acceso muy fácil a la primaria y estos pacientes suelen ser hiperfrecuentadores alegando motivos varios… Los estudios aportan poca luz, pero, me ha parecido buena idea el hecho de combinar… ya que al final comentas llegar a dosis máxima con el tratamiento que tenía el paciente… y quizás dejar combinación para segundo nivel?????…
    Me ha gustado mucho… Saludos

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    • Muchas gracias por tu comentario. La escasa evidencia en la combinación de antidepresivos nos debe de hacer prudentes en su uso. La NICE llega a recomendar que si el médico de familia decide utilizarlos sea asesorado por especialista en salud mental. En primaria, por ahora, parece que la estrategia aconsejable seria la propuesta en el post. Es necesaria información de más calidad para conocer en qué pacientes y qué asociaciones serían las recomendables. Un saludo

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  2. En cualquier caso, y dada la impevisibilidad del efecto terapéutico (o de la eficacia) que la combinación de antidepresivos puede tener en cada paciente concreto, es muy importante individualizar el tratamiento, saber exactamente qué es lo que pretendemos conseguir con el tratamiento y evaluar sistematicamente el efecto obtenido.
    Por otra parte, como comenta nuestro colega JR Loayssa en el GdT de Salud Mental, más allá del abordaje farmacológico (o mejor antes de ello) cabepreguntarse e investigar la razón por la que no se responde y qué es lo que se considera ‘no respuesta’ sobre todo si se trata de depresiones muy interelacionadas con caracteristicas de la personalidad, o con factores ambientales.
    Dentro de los criterios diagnósticos de ‘depresión mayor’ caben diversas situaciones clínicas con condicionantes muy diversos i quizá el primer paso debe ser reconsiderar el diagnostico multiaxial.

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