ORL, ¿siempre, siempre amoxi?

Pues NO SIEMPRE porque:

  • La mayoría de las infecciones otorrinolaringológicas son autolimitadas.
  • La utilización de pruebas de diagnóstico rápido en la consulta, las mejoras de las habilidades comunicativas de los médicos y la prescripción diferida de antibióticos son herramientas importantes para adecuar la prescripción empírica de antibióticos.

Se estima que en un tercio de las consultas de Atención Primaria atendemos enfermedades infecciosas. De estas, las infecciones de la esfera otorrinolaringológica suponen al menos otro tercio1.

Los médicos en este país prescribimos antibióticos en más del 80% de otitis medias agudas (OMA) y sinusitis y en el 50% de las faringoamigdalitis1. Si sabemos que la efectividad de los antibióticos es marginal en estos procesos, ¿por qué seguimos prescribiendo más antibióticos de los necesarios?

Posibles explicaciones son la incertidumbre diagnóstica en Atención Primaria, la idea (cada vez más errónea) de que nuestros pacientes desean ser tratados con antibióticos, el escaso tiempo disponible en la consulta para explicar al paciente las razones para no prescribir un antibiótico (tardamos menos prescribiéndolo) o disponer de insuficientes habilidades comunicativas.

La Guía terapéutica nos ayuda con la incertidumbre diagnóstica en las infecciones otorrinolaringológicas (ORL) con herramientas como el uso de los criterios de Centor2 y, secundariamente, la indicación de pruebas antigénicas rápidas en la faringoamigdalitis, la consideración de criterios de riesgo en OMA infantil, la prescripción diferida en OMA y sinusitis y las circunstancias modificantes en el dolor dental que nos sugieren el uso de antibióticos.

Una vez decidido el uso de antibióticos, que será en pocos casos,  el siguiente dilema es la elección del antibiótico adecuado. Para ello es preciso conocer la etiología de los procesos, los patógenos responsables y las resistencias antibióticas basadas en datos actualizados y referidas al medio del paciente.   Y llegamos a la amoxicilina. ¿Es el antibiótico de elección en infecciones ORL? ¿Es el más utilizado? ¿Las dosis y la duración son constantes en las diferentes infecciones? Vamos por partes.

La faringoamigdalitis es vírica aproximadamente en el 70-80% de los casos y provocada entre el 10 -30%, según edades, por estreptococo betahemolítico grupo A, sensible a la fenoximetilpenicilina  prácticamente siempre. La amoxicilina es también una buena alternativa, aunque tiene mayor espectro antimicrobiano. No tiene sentido asociar ácido clavulánico cuando se prescribe amoxicilina; solo podría estar indicado cuando se sospecha que un fracaso del tratamiento se debe a la producción de betalactamasa por los saprofitos de la boca.

bacteria-811861_640El neumococo es el causante de una parte muy significativa de las infecciones bacterianas ORL, incluyendo otitis media y sinusitis. Las cepas resistentes a amoxicilina en España varían según las zonas, pero en general son inferiores al 1%. La resistencia intermedia es mayor, y se resuelve incrementando la dosis. Está indicada, por lo tanto, la utilización de amoxicilina a dosis normal (pediatría: 20-40 mg/kg/día en tres tomas; adultos: 500 mg/8 horas) o doble (pediatría: 80-90 mg/kg/día en tres tomas; adultos: 750-1.000 mg/8 horas) en función de las resistencias a neumococo del medio. En caso de no obtener respuesta adecuada en 48-72 horas, se recomendará amoxicilina-ácido clavulánico a dosis altas ante la sospecha de resistencia o infección por Haemophilus.

La exposición prolongada a antibióticos, la utilización de los de vida media-larga y mantener concentraciones subinhibitorias durante tiempo prolongado son factores asociados a la producción de resistencias3. Estemos atentos entonces a utilizar dosis, pauta y duración adecuadas, evitando dosis infraterapéuticas e intervalos prolongados que no consigan niveles inhibitorios, así como pautas innecesariamente largas.

En el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) correspondiente a 2014 sobre la vigilancia mundial de la resistencia a los antimicrobianos4, dice: «El mundo se dirige hacia una era postantibióticos en la que infecciones corrientes y lesiones menores que hemos tratado satisfactoriamente durante décadas pueden volver a resultar mortales. Medidas que pueden adoptar los farmacéuticos y el personal sanitario para luchar contra las resistencias son prescribir y dispensar los antimicrobianos adecuados para el tratamiento de cada enfermedad y solo cuando son realmente necesarios».

  1. Llor C, Moragas A, Hernández S. Infecciones del tracto respiratorio. AMF. 2011;7(3):124-35.
  2. Espinàs J, Vilaseca J. Guía de test y criterios diagnósticos en Atención Primaria. Semfyc; 2007.
  3. Albañil M. Formación activa en pediatría de Atención Primaria. 2014;7(2):73-6.
  4. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/1/9789241564748_eng.pdf?ua=1

Susana Aldecoa, miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica.

 

El consumo de los IBP en España es 2-3 veces superior al de algunos países de la Unión Europea

El consumo de antiulcerosos en España ha aumentado de 33,3 DHD (dosis por habitante y día) (DDD [dosis diarias definidas] por 1.000 habitantes/día) en el año 2000 a 136,8 DHD en 2012, o sea que en 2012 diariamente tomaban un medicamento antiulceroso 136,8 personas de cada 1.000 (véase figura 1 del Informe de utilización de medicamentos U/AUL/V1/15012014).Este aumento se ha producido por el consumo de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y específicamente de omeprazol, que ha aumentado en más del 500% (véase figura 2 del mismo documento).

Los IBP representan el 96,2% del consumo total de antiulcerosos en España (2012) y son el subgrupo terapéutico más prescrito, con el 7,32% del total de envases en el año 2010.

Según datos facilitados por el Institut Català de Salut (ICS), durante 2014 el Estándar de Calidad Asistencial (EQA), que evalúa la actividad asistencial, destacaba que un 54,7% de las indicaciones de los IBP en prevención de gastropatía son inadecuadas.


El consumo de IBP en España es dos y tres veces superior al de Europa.

Más del 50% de sus indicaciones en prevención son inadecuadas.


El indicador EQA-0222 del Programa EQA del ICS aporta información del número y del nombre de los pacientes que están recibiendo IBP sin que en su historia clínica informatizada (ECAP) conste ningún diagnóstico aceptado para su uso.

Actualmente se está llevando a cabo un estudio sobre la efectividad de dicho indicador en el Servicio de Atención Primaria Osona (Barcelona). La impresión inicial es que los cambios que se han conseguido con este objetivo básicamente han consistido en reducir el número de pacientes con diagnóstico inadecuado y poco el consumo (DHD).

El Grupo de Trabajo de Atención Primaria (AP) de la Comissió Farmacoterapèutica (CFT) del ICS ha publicado en la ECAP (intranet) una información sobre el uso de IBP con el objetivo de mejorar su prescripción.

Esta información está dirigida a los profesionales (anexo 1). Destacamos especialmente el resumen de las indicaciones de los IBP:

  • Enfermedades gastroesofágicas: úlcera gástrica o duodenal, erradicación de Helicobacter pylori, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), síndrome de Zöllinger-Ellison.
  • Gastroprotección de los antinflamatorios no esteroideos (AINE).
    • Edad avanzada (> 65 años).
    • Antecedentes de úlcera, hemorragia, perforación gastroduodenal.
    • Necesidad de tratamiento prolongado con AINE a dosis máximas.
    • Uso concomitante de glucocorticoides y/o anticoagulantes y/o antiagregantes (clopidogrel, ácido acetilsalicílico (incluso a dosis bajas), prasugrel y/o ticagrelor) y/o antidepresivos (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina [ISRS]) o duales.
    • Comorbilidades graves (cardiovasculares, renales, hepáticas).
  • Gastroprotección en pacientes que toman antiagregantes (menor evidencia):
    • Antecedentes de úlcera, hemorragia, perforación gastroduodenal.
    • Uso concomitante de AINE y/o anticoagulantes y/o doble antiagregación.
    • Dos o más de los siguientes factores de riesgo: edad avanzada (> 65 años), dispepsia, síntomas de ERGE, uso de glucocorticoides.

También se editaron diversos materiales para los pacientes: un flyer (anexo 2) para dejar en las salas de espera de los centros de salud, elaborado por el mismo grupo de trabajo de AP de la CFT del ICS y una hoja informativa para entregar a los pacientes en la consulta (anexo 3), elaborada por la CFT de la Gerencia Territorial de Catalunya Central (ICS). Esta hoja ha sido modificada y traducida al castellano por el autor.

En el Área Básica de Salud de Santa Eugènia de Berga del Servicio de Atención Primaria Osona (ICS), se planteó efectuar un paso más: enviar a los pacientes de la lista de prescripción inadecuada una carta personalizada firmada por su médico de familia (anexo 4) para informarle de que los profesionales del centro de salud iniciamos una campaña de mejora del tratamiento.

Jordi Espinàs. Coordinador del Comité Editorial de la Guía terapéutica de la semFYC.

Combinación de antidepresivos en depresión mayor

Una de las cuestiones que nos planteamos en la consulta es qué hacer cuando un paciente presenta una respuesta insuficiente o ineficaz al tratamiento inicial con antidepresivos. Como tratamiento farmacológico inicial, la Guía terapéutica de la semFYC propone paroxetina (10-40 mg/día vía oral [vo]) o fluoxetina (20-80 mg/día vo), y también sugiere un antidepresivo tricíclico, nortriptilina (75-100 mg/día vo, máximo: 150 mg/día) y sertralina (50-100 mg/día) en los mayores de 65 años. Si el paciente no muestra mejoría en 6 semanas o esta es parcial, propone escalar dosis hasta llegar a alcanzar la dosis máxima o intercambiarlos.

Las tasas de respuesta ineficaz al antidepresivo inicial varían entre el 30 y el 50%. La mayoría de las guías proponen una escalada terapéutica siguiendo una serie de pasos, el cambio a otro antidepresivo, asociar antidepresivos, asociar antidepresivo y fármacos con efecto incrementador del efecto antidepresivo como neurolépticos, hormona tiroidea, betabloqueadores, etc. Combinación de fármacos con psicoterapia, terapia electroconvulsiva. Si bien no todas las guías proponen el mismo orden en la progresión del cambio terapéutico.

Ante la falta de respuesta son sobre todo los psiquiatras los que eligen una combinación de antidepresivos como siguiente escalón terapéutico siendo una opción escasamente elegida por los médicos de familia.

La propuesta de combinar antidepresivos con acción farmacología diferente (serotoninérgica, noradrenérgica, etc.) parece una opción teórica razonable, y la cuestión sería: ¿hay datos que apoyen que dos antidepresivos son mejor que uno?

Un reciente metanálisis1 ha comparado la monoterapia de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina (ISNR) y antidepresivos tricíclicos con la combinación de estos fármacos con mirtazapina, o con mianserina, o con trazodona, y se ha observado que la combinación de antidepresivos es más efectiva que la monoterapia, que la combinación se asocia con pocos abandonos por efectos secundarios y que la asociación ISRS con mirtazapina, mianserina o trazodona son las opciones más eficaces. Encuentra más efectividad en la asociación de fármacos, no solo en depresión resistente, sino también como tratamiento inicial.

Esta es una de las diferentes revisiones que han encontrado tanto datos a favor como en contra y que han revisado diferentes estudios comparativos de monoterapia con asociaciones de antidepresivos. La mayoría de estos estudios se han realizado partiendo de criterios de depresión resistente.

Son varias las cuestiones ya observadas en este y otros metanálisis previos y que dificultan la aplicabilidad de estas revisiones, y es que suelen estar basados en estudios con escaso número de pacientes, incluir gran porcentaje de estudios no enmascarados, diferentes períodos de estudio, pacientes con diversos grados de depresión, dosis bajas de antidepresivo inicial, escaso tiempo de seguimiento, etc. Este metanálisis incluye 38 estudios (con 4.511 pacientes), 20 son doble ciego, 29 tenían un período de seguimiento de 6 semanas o inferior. Llama la atención que los resultados del segundo estudio con mayor número de pacientes (665) y con mayor duración (7 meses) incluido en este metanálisis no encuentra diferencia entre monoterapia y combinación de antidepresivos.

Teniendo en cuenta los datos sobre depresión resistente y las limitaciones que provoca en los pacientes, la combinación de antidepresivos puede ser una alternativa en los pacientes con depresión grave. No obstante, parece aconsejable que estos pacientes sean atendidos en la atención especializada.

Mientras tanto, en AP las estrategias más recomendables son comprobar adherencia y, aunque también con escasa evidencia, como ya se ha dicho, aumentar hasta dosis terapéutica máxima en caso de respuesta parcial o cambiar a otro antidepresivo en caso de ausencia de respuesta.

Bibliografía

  1. Henssler J, Bschor T,  Baethge C. Combining Antidepressants in Acute Treatment of Depression: A Meta-Analysis of 38 Studies Including 4511 Patients Can J Psychiatry. January 2016;61(1): 29-43. Disponible en: http://cpa.sagepub.com/content/61/1/29.full.pdf+html

José Antonio Castro Gómez, miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica.