Hipercolesterolemia en la Guía terapéutica (6ª edición)

La nueva edición de la Guía terapéutica (GT) contiene cambios importantes que están basados en el deseo de proporcionar una ayuda al médico de familia, más que en grandes novedades en la evidencia. Pero también se ha adaptado a la no evidencia de alguna propuesta que se hacía y que ahora se ha retirado, como ha sido el objetivo terapéutico basado en la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (cLDL).

Cambios principales

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Uno de los cambios principales es que ofrece una propuesta de abordaje farmacológico en los pacientes que no alcanzan el umbral de riesgo coronario del 10% (REGICOR) y que tienen una hipercolesterolemia grave o una diabetes de años de evolución o con mal control habitual. En estas situaciones, la propuesta de bajar el dintel de riesgo al 7% intenta dar respuesta a situaciones en que creemos que la baja sensibilidad de las funciones de riesgo no es suficiente para la toma de decisiones. Con este punto de corte, la sensibilidad aumenta al 57% y la especificidad baja al 79%, equivalente a la función de Framingham con un punto de corte del 20% (Guia de pràctica clínica colesterol i risc coronari, ICS).

Otro cambio fundamental es que dejan de proponerse objetivos terapéuticos basados en un objetivo de cLDL porque los ensayos no responden a una estrategia planificada para alcanzar un determinado objetivo de nivel de cLDL. Las recomendaciones que los aconsejan tienen un valor limitado, se basan en análisis no planificados (post hoc) en el protocolo del ensayo. Estos análisis sirven básicamente para generar hipótesis, pero no para extraer conclusiones que sean de aplicación general. Pero, por otro lado, especialmente en prevención secundaria, sabemos que los pacientes con un cLDL menor presentan menos riesgo que los que lo tienen superior.


Entonces, ¿qué hacemos ahora si no tenemos objetivo de cLDL?


Siguiendo la guía vasca, esta edición adopta su recomendación: «Una estrategia centrada en el paciente supone la utilización de estatinas a dosis moderadas en la mayoría de los pacientes y un enfoque de decisiones compartidas si se desea reducir más el cLDL».

Pero, ¡ojo!, antes de reducir más el cLDL, no debemos olvidar que una respuesta menor a la esperada se deberá, mientras no se demuestre lo contrario, a problemas en la cumplimentación.

En este punto de las decisiones compartidas con el paciente, la GT ofrece una propuesta dirigida a reducir la posibilidad de que se produzca una variabilidad asistencial entre facultativos. Ya sabemos que cuando la evidencia es clara la variabilidad entre facultativos debe ser mínima, pero cuando la evidencia no es tan clara, esta variabilidad puede ser mayor.

Ejemplo

Hombre de 68 años que sufrió un infarto agudo de miocardio (IAM) hace 1 año y que es tratado con simvastatina 40. Su cLDL basal era de 190 mg/dl, y después del tratamiento, haciéndolo todo bien, muestra un cLDL de 108 mg/dl, una reducción del 43%, lo cual es lo esperado. ¿Cómo lo enfocamos para que todos los usuarios de la guía actúen de la misma manera después de leer la recomendación? Pues hay que tomar una decisión compartida por varias razones: porque el paciente estará tratado por su cardiopatía isquémica y por otros factores de riesgo que pueda tener y, por lo tanto, está polimedicado, porque el beneficio potencial de intensificar el tratamiento es real, pero pequeño, y porque también aumenta el riesgo de efectos secundarios.

Una vez planteados estos puntos, si el paciente acepta el cambio, la guía propone atorvastatina 40-80 mg/día al tener un cLDL > 100 mg/dl.

En los estudios de intervención intensiva realizados en prevención secundaria, la edad media de los participantes se halla entre los 60 y los 65 años. Como la toxicidad de las estatinas se relaciona con la dosis y la edad, el tratamiento hipolipemiante propuesto es, extrapolando los resultados, para pacientes de hasta 70-75 años, independiente de su cLDL basal. En pacientes de más de 75 años se debe individualizar el tratamiento en función de su opinión y su expectativa de vida.

Finalmente, otras dos novedades que debemos resaltar son, en primer lugar, que hemos de considerar la aterosclerosis subclínica manifestada como un ITB (índice tobillo-brazo) < 0,9 o con infartos lacunares, ateromatosis carotidea significativa o calcio coronario elevado hallados casualmente como una entidad que debe tratarse farmacológicamente, individualizando cada caso, aunque el paciente se halle asintomático.

En segundo lugar, la propuesta de indicar tratamiento hipolipemiante en la insuficiencia renal crónica (IRC). En esta situación se señala que las recomendaciones sobre el uso de estatinas no son coincidentes y que si se desea indicar una estatina, es razonable empezar con dosis bajas, especialmente en los niveles inferiores del filtrado glomerular (FG), monitorizando bien los efectos adversos, ya que el riesgo de miopatía es mayor. La eliminación de simvastatina es mayoritariamente hepática, pero, ante un FG < 30 ml/minuto, se aconseja que la dosis de inicio sea de 10 mg/día y, si se consideran necesarias dosis superiores, deben administrarse con precaución. La atorvastatina no requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal.

Jordi Vilaseca. Coordinador del Comité Editorial de la Guía Terapéutica de la semFYC.

De lo bueno, lo mejor …

En la conferencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de Nairobi en 1985 se definió que una prescripción de calidad es aquella que pretende que los pacientes reciban la medicación adecuada para sus necesidades clínicas, a las dosis adecuadas, durante un período de tiempo adecuado y con una seguridad y un coste aceptable tanto para ellos como para la comunidad [WHO. Report of the Conference of Experts, Nairobi, 1985. Ginebra, World Health Organization, 1987].

Conseguir una prescripción que se ajuste a este objetivo es una de las tareas esenciales books-xwebde los médicos y constituye, sin duda, un complejo ejercicio de responsabilidad profesional. Para poder cumplir con esta responsabilidad los médicos deben escoger la mejor opción dentro de una oferta amplia de medicamentos. Por poner algun ejemplo, para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) disponemos de, al menos, nueve grupos terapéuticos distintos. Pero si miramos uno de estos grupos considerados de primera línia como los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), disponemos de 11 principios activos diferentes, y si consideramos las presentaciones de uno de ellos, el enalapril, disponemos de unas 23, sin tener en cuenta aquellas que combinan este fármaco con otros antihipertensivos. Pero además esta oferta va creciendo cada día. Entre los años 1923 y 1992 para el tratamiento de la diabetes teníamos tres grupos de antidiabéticos; actualmente tenemos nueve grupos con sus correspondientes principios activos y presentaciones y ya está aprobado un décimo grupo en Estados Unidos, los análogos de la amilina.

Para garantizar una prescripción de calidad, se impone tener unos criterios claros de selección. Como se ha explicado en la presentación de este blog, el método de prescripción razonada de la OMS supone una ayuda. Para poder hacer las comparaciones, necesitamos información contrastada e independiente de otros intereses que no sean el de ofrecer la mejor opción a cada paciente. Para valorar y expresar la eficacia, se han utilizado los grados de recomendación que garantizan, en cierta medida, que las opciones terapéuticas dispongan de alguna evidencia sobre su beneficio para alcanzar unos objetivos terapéuticos previamente definidos. Se puede establecer con relativa facilidad si un determinado fármaco tiene algun estudio en el que se ha mostado eficaz, pero, en algunas ocasiones, nos encontramos con la dificultad de matizar la relevancia clínica de esos resultados, o cuáles son los pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento. A pesar de las limitaciones, hoy día contamos con muchos medicamentos de los que disponemos de algun ensayo clínico que ha mostrado su eficacia. En estos casos, son la toxicidad, las cuestiones que facilitan o dificultan el cumplimiento de los tratamientos o el coste del tratamiento los elementos que cobran importancia para, finalmente, seleccionar uno o dos fármacos para cada situación clínica.

Uno de los retos que tenemos, en muchas ocasiones, no es seleccionar un fármaco como tratamiento inicial, sino tener evidencia de cuál es la mejor estratégia a seguir en segundas líneas de tratamiento.

La constante aparición de nuevos fármacos nos obliga a estar siempre pendientes de las novedades y ser sensibles a realizar los ajustes necesarios en las recomendaciones, pero dada la diversidad de intereses, es imprescindible mantener un espíritu crítico para poder asignar un valor a la evidencia científica y saber en qué medida puede aportar algo a nuestros pacientes. Cuando aparece un nuevo medicamento, este se ha utilizado en unos cientos o, como mucho, miles de pacientes, durante meses o algunos pocos años. Por lo tanto, aún nos faltan elementos para poder situarlos en su lugar terapéutico. Una vez comercializado, será utilizado por millones de personas (algunas de las cuales no habrán estado bien representadas en los ensayos clínicos –personas con insuficiencia renal, algunas comorbilidades, toma de otros medicamentos, etc.–) durante un período de tiempo que puede ser de muchos años. Unas de las consignas de la guía en cuanto a la selección de medicamentos es estar a la última, pero recomendar la penúltima. La otra consigna importante es no olvidar que en terapéutica las recomendaciones no farmacológicas también existen y en bastantes problemas de salud pueden ser el tratamiento de elección.

Dolores Rodríguez. Farmacóloga de la Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF). Consultora de la Guía terapéutica de la semFYC.

La prescripción no es TRIVIAL

¿Quieres comprobar tus habilidades como prescriptor?

En la Ludoteca del congreso semFYC de A Coruña podrás ponerte a prueba, y es que LA PRESCRIPCIÓN NO ES TRIVIAL.

Esta mañana hice el ejercicio de contar el número de prescripciones de la jornada en mi centro de salud. Más de 1.500 prescripciones entre nuevas y renovaciones. Si me paro a pensar en la posibilidad de interacciones, efectos secundarios, cascadas terapéuticas, errores y otras «fruslerías» que semejante ejercicio supone, me estremezco. Estoy tan acostumbrada a prescribir que hace años que perdí el miedo. La fuerza de la costumbre tiene estas cosas, perdemos de vista los riesgos en que nos puede hacer caer la rutina. Convertimos la prescripción en algo trivial.

Me rebelo por momentos y lo comento con los compañeros. Uno propone trabajar contra la inercia y acabamos por creer que un taller sobre PRESCRIPCIÓN RAZONADA basado en los principios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en los criterios que utilizamos para la selección de medicamentos en la Guía Terapéutica puede ser un primer paso. Otros nos recuerdan machaconamente que la decisión última de la prescripción razonada compete al clínico. Efectivamente, respondemos, pero a menudo nos surgen dudas y necesitamos herramientas de ayuda para tomar decisiones. Aquí nace la primera pregunta que hacemos: ¿qué herramientas de ayuda conocemos y cuáles utilizamos para tomar decisiones? A ver, conocemos bastantes herramientas; ahora, saber utilizarlas ya es otro cantar.

¿Y si hiciéramos un taller partiendo de los criterios de buena prescripción de la OMS, tratando de hacer un mantra de la eficacia, la seguridad, la conveniencia y el coste, y practicando la prescripción en las situaciones más habituales y también en las excepcionales?

En aquel momento nos pareció importante organizar el taller haciéndonos conscientes de nuestras debilidades al prescribir, utilizando un juego de preguntas muy conocido, el Trivial.

El nombre de la actividad lúdica se hizo obvio: La prescripción no es Trivial (Porsuit no lo sabías).

Y empezamos… con residentes y algún tutor… de los buenos… Y así fuimos trabajando con dos o más equipos respondiendo preguntas agrupadas por temas (algunas sencillas, otras imposibles). En el juego, residentes y tutores demuestran sus conocimientos, pero también sus lagunas, y lo que nos parece más importante: se cuestionan la «trivialidad» (llamemos así a la irresponsabilidad) con la que nos manejamos en tantas ocasiones con la prescripción. Ver a sesudos tutores, «fuentes del saber», desmelenados, discutiendo con sus compañeros de equipo, con la presión del minutero acechando, es una experiencia digna del libro del residente. Los residentes tienen más experiencia en esto, existe un juego de preguntas MIR basado en el trivial llamado Mirial.

Y con estas previas, llegamos al Congreso de la semFYC de A Coruña, con su Ludoteca, y ahí decidimos abrirnos al mundo con nuestro Trivial de la Guía Terapéutica.

Sin miedo al ridículo, ni a equivocarte, jugando…, podrás probar tus conocimientos, tu práctica de trabajo en equipo, tu capacidad de tomar decisiones rápidas (para esto sí que estamos entrenados), tus debilidades, y es que LA PRESCRIPCIÓN NO ES TRIVIAL.

¿Quieres probar? Un par de ejemplos:

  • ¿En qué problema de salud puede recomendarse como medida no farmacológica el uso de tacones?
  • ¿Con qué se medicaría el emperador Claudio si viviera en la actualidad?

Nos encontrarás en…

congreso semfyc

Susana Aldecoa, miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica.

Presentación

La Guía Terapéutica en Atención Primaria Basada en la selección razonada de medicamentos (GT) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria se editó por primera vez en papel en el año 2002 y  su web, que ha sido recientemente actualizada y modificada, se creó en 2005. Hoy, gracias a vuestro apoyo, a vuestras críticas y a vuestras propuestas iniciamos este blog.

Con él abrimos nuestra cocina, para explicar lo mejor posible los criterios de selección y las propuestas terapéuticas que proponemos en la GT para más de 400 problemas de salud propios de Atención Primaria.

Al igual que en la GT en papel y en su web, el objetivo de este blog es buscar, desde la máxima honestidad e independencia, unos contenidos prácticos que sigan mereciendo la confianza de todos vosotros y vosotras.

 

¿Para qué queremos seleccionar medicamentos?

La respuesta es clara: para ofrecer a los pacientes la mejor propuesta terapéutica existente a sus problemas de salud.

En primer lugar, los médicos debemos proponer un tratamiento en base a su eficacia. Pero esta razón, aunque necesaria no es suficiente y no podemos, por tanto, prescribir en función de este único criterio. Hoy en día, saber si un fármaco es mejor que nada tiene escaso interés práctico. Nosotros necesitamos saber también la utilidad real de un fármaco en medio de la inmensa oferta de medicamentos de los que disponemos para tratar un mismo problema.

Para ello la GT se elabora siguiendo el método de prescripción razonada de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

 

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El trabajo de cocina

Ante cada problema de salud distinguimos dos procesos diferenciados:

  • Proceso de selección. Se basa en el análisis comparativo de las diferentes alternativas farmacológicas y no farmacológicas existentes en nuestro entorno, teniendo en cuenta cuatro criterios esenciales:
  1. Eficacia. En la GT, la eficacia del fármaco propuesto se muestra con un grado de recomendación (GR) según los criterios de nivel de evidencia de la U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Esta evidencia la recogen los farmacólogos clínicos de la Fundació Institut Català de Farmacologia.
  2. Toxicidad. Su conocimiento va ligado a la experiencia de uso y, por este motivo, la información que se tiene de la seguridad de los medicamentos nuevos es limitada. Algunos de ellos son aprobados a partir de estudios efectuados en unos miles de pacientes y durante un tiempo limitado para problemas de salud que afectan a millones de personas y que probablemente los recibirán durante años. El Comité Editorial considera prudente que antes de recomendar un nuevo medicamento se conozca bien su seguridad para determinar su lugar en terapéutica.
  3. Comodidad, entendida como el conjunto de propiedades que facilitan o dificultan el cumplimiento de los tratamientos (posología, vía de administración, etc.).
  4. Coste. Sin duda es un criterio importante de selección, dado que en nuestro país buena parte de los medicamentos se financian con fondos públicos.
  • Adecuación de la selección a las características propias del paciente. Consiste en considerar las circunstancias que podrían modificar la prescripción de la estrategia terapéutica de elección, por ejemplo: la falta de respuesta, interacciones, contraindicaciones, la gravedad de una determinada patología, la presencia de alguna otra patología concomitante, etc.

 

Independencia

Queremos resaltar que en la elaboración de la GT participan exclusivamente médicos de familia, y lo hacen independientemente de la industria. Esta independencia ha sido considerada, desde su inicio, un requisito indispensable para asegurar la confianza en las propuestas terapéuticas. En el blog seguiremos la misma línea editorial.

 Para el Comité Editorial es muy importante vuestra participación. En la introducción de la primera edición en papel se señalaba que «el acuerdo con los tratamientos propuestos será mayoritario o al menos esto es lo que pensamos. Pero también existirán desacuerdos. Nos complacería mucho que hicierais llegar a la semFYC vuestros puntos de vista, desacuerdos y propuestas de mejora».

En la web disponemos del apartado Contacto, pero en el blog esperamos facilitar mucho más vuestra participación sirviéndonos de los ejemplos, las discusiones y las propuestas concretas.

Muchas gracias a todos y a todas

 El Comité de Redacción de la Guía Terapéutica